Трансанальное удаление образования — МедОко
Проктология · Метод лечения Основано на клин. рекомендациях

Трансанальное удаление образования

Обычное трансанальное иссечение выполняют через анальный канал с ретрактором или проктоскопом, без лапароскопической платформы. Оно подходит главным образом для доступных низких доброкачественных образований и отдельных ранних опухолей низкого риска; регионарные лимфатические узлы при этом не удаляются.

Как работает метод

Изолированный разрез прямой кишки: трансанальный ретрактор, полнослойное локальное иссечение небольшого образования и поперечное ушивание дефекта

Вид через трансанальный ретрактор. На первом кадре небольшое образование расположено на стенке нижней части прямой кишки. На втором короткий проктоскоп удерживает просвет открытым, щипцы стабилизируют образование, а тонкий электрохирургический инструмент намечает и выполняет иссечение. В реальной операции резекция должна идти единым блоком через всю стенку с небольшим слоем мезоректальной клетчатки и сохранением сфинктеров. На третьем дефект ушит поперечно, поэтому просвет не стянут кольцом. Иллюстрация показывает технический принцип, но не лимфодиссекцию: при раке именно невозможность оценить и удалить мезоректальные узлы ограничивает метод.

Ключевые показатели

Длительность
Обычно 30–90 минут
зависит от высоты, размера, положения и способа закрытия дефекта
Реабилитация
Обычно несколько дней
полное заживление стенки кишки занимает дольше субъективного улучшения
Контроль результата
Гистология обязательна
края и факторы риска определяют достаточность локального лечения
Повторное лечение
Возможно расширение
при неблагоприятной гистологии может потребоваться радикальная резекция

Этапы процедуры

Стадирование и отбор

Выполняют колоноскопию с биопсией, пальцевое исследование и для опухоли — МРТ таза, при необходимости эндоректальное УЗИ и КТ. Уточняют высоту, подвижность, долю окружности и отсутствие подозрительных узлов.

Экспозиция и разметка

После анестезии вводят ретрактор, который не должен чрезмерно растягивать сфинктер. Образование фиксируют и размечают видимый край резекции со всех сторон.

Полнослойное иссечение единым блоком

Разрез проводят перпендикулярно через слизистую, подслизистый и мышечный слои с небольшим количеством околопрямокишечной клетчатки. Препарат не дробят и ориентируют для патоморфолога.

Контроль дефекта

Останавливают кровотечение, исключают повреждение соседних органов и закрывают дефект поперечно рассасывающейся нитью либо оставляют открытым в отдельных ситуациях. Затем фиксируют план гистологии и наблюдения.

Что важно понимать о результате

Что делает трансанальное локальное иссечение

  • Позволяет удалить доступное образование без абдоминальной резекции прямой кишки
  • Сохраняет резервуар прямой кишки и естественный пассаж
  • Даёт цельный полнослойный препарат для точной оценки глубины и краёв
  • Не выполняет мезоректальную лимфодиссекцию и может пропустить скрытые метастазы в узлах
  • При стадии pT2 — прорастании опухоли в мышечную оболочку, положительном крае или других неблагоприятных признаках — обычно не завершает онкологическое лечение

О чём спросить врача заранее

  • Есть ли уверенность, что образование доступно обычным трансанальным инструментам
  • Как проведено стадирование и почему риск поражения лимфатических узлов считается низким
  • Какой край и глубину планируют получить без фрагментации
  • Чем обычное иссечение в моём случае лучше трансанальной малоинвазивной или эндоскопической микрохирургии (TAMIS или TEM)
  • Как будет закрыт дефект и как защитят сфинктер от перерастяжения
  • Какая гистология потребует дополнительной радикальной операции

Показания и противопоказания

Показания к процедуре

  • Доброкачественное низко расположенное образование, которое нельзя оптимально удалить эндоскопической петлёй
  • Резидуальное образование или рубцовый очаг, доступный прямой трансанальной экспозиции
  • Отдельные тщательно отобранные аденокарциномы стадии cT1N0: опухоль ограничена подслизистым слоем и по данным обследования нет поражения лимфатических узлов
  • Диагностическая полнослойная резекция при необходимости оценить глубину поражения
  • Пациент, у которого преимущества сохранения прямой кишки обоснованно перевешивают риск локального подхода

Противопоказания

  • Опухоль стадии cT2 с прорастанием мышечной оболочки, более глубокое поражение либо подозрение на метастазы в регионарных лимфатических узлах
  • Плохая дифференцировка, лимфоваскулярная или периневральная инвазия, выраженное почкование опухоли либо другие факторы высокого риска
  • Большое, циркулярное, фиксированное или недоступное образование, которое нельзя удалить единым блоком
  • Отсутствие полноценного стадирования при подозрении на рак
  • Некорригованная коагулопатия, активный проктит или тяжёлая инфекция
  • Невозможность последующего гистологического пересмотра и онкологического наблюдения

Преимущества и возможные побочные эффекты

Преимущества метода

  • Доступ через естественный просвет
  • Сохранение прямой кишки и отсутствие брюшных разрезов
  • Полнослойный препарат с оценкой краёв
  • Короткая госпитализация у подходящих пациентов
  • Меньшая физиологическая нагрузка по сравнению с радикальной резекцией
  • Возможность точного удаления очень низкого образования под прямым контролем

Возможные побочные эффекты

  • Кровотечение, инфекция или расхождение швов
  • Боль, временная ургентность и нарушения стула
  • Перфорация в брюшную полость при высоком переднем дефекте
  • Сужение просвета при неправильном циркулярном или продольном закрытии
  • Местный рецидив либо необходимость последующей радикальной операции

После процедуры

Сразу после

Оценивают кровотечение, боль, мочеиспускание и общее состояние. После анестезии нельзя садиться за руль. После полнослойного иссечения или анастомоза дополнительно наблюдают за температурой и признаками несостоятельности.

Первые недели

Поддерживают мягкий оформленный стул без натуживания и диареи. После дефекации выполняют щадящую гигиену. Небольшая примесь крови может быть ожидаемой, но её объём должен уменьшаться.

Гистология и консилиум

Удалённое образование ориентируют и исследуют. При опухоли решение о достаточности локального лечения принимают по глубине инвазии, краям, дифференцировке, лимфоваскулярной и периневральной инвазии, а не только по факту удаления.

Физическая активность

Ходьбу разрешают рано; подъём тяжестей и интенсивные тренировки ограничивают до контрольного осмотра. Срок возвращения к работе зависит от объёма операции и наличия швов на стенке кишки.

Дальнейшее наблюдение

План включает осмотр, эндоскопию и при онкологическом диагнозе — стадирование и наблюдение по протоколу. Снижение боли или отсутствие крови не доказывает радикальность лечения.

Когда обращаться срочно

  • Температура 38 °C и выше, озноб, усиливающаяся слабость или спутанность сознания
  • Нарастающая боль в животе или тазу, напряжение живота, многократная рвота, отсутствие газов и стула
  • Обильное кровотечение, сгустки, головокружение или предобморок
  • Внезапная новая слабость в ноге, нарушение мочеиспускания, резкое ухудшение недержания либо повторное невправимое выпадение

Основано на клинических рекомендациях

Материал подготовлен согласно редакционной политике и обновляется по мере выхода новых клинических рекомендаций и исследований, а также достоверных научных данных в медицине и биологии.