Методы лечения
Гастроэнтерология · Метод лечения
Основано на клин. рекомендациях
Хирургическое лечение осложнений язвенного колита
Язвенный колит поражает преимущественно слизистую оболочку толстой кишки. При тяжёлом обострении, не поддающемся лекарствам, перфорации, токсическом мегаколоне — опасном расширении толстой кишки при тяжёлом воспалении — или угрожающем кровотечении операция может быть необходима для сохранения жизни. Плановое лечение также рассматривают при стойкой активности болезни, непереносимости терапии, некоторых вариантах дисплазии и раке. Объём и этапность различаются: экстренная операция часто начинается с удаления ободочной кишки и выведения илеостомы с сохранением прямой кишки; восстановительную операцию обсуждают после стабилизации.
Как работает метод
Что показано на изображении. Слева обозначена толстая кишка; небольшая вставка показывает воспалённую слизистую. Справа — один из этапов подготовки кишки к удалению: зажим осторожно отводит её, а ножницы разделяют тонкое боковое брюшинное прикрепление. Инструмент не предназначен для рассечения кишечной стенки в этой точке. Глубокие структуры, включая мочеточник, должны оставаться вне зоны повреждения; в увеличенном фрагменте они не показаны. Это этап мобилизации, а не изображение законченной колэктомии или резервуарной реконструкции.
Ключевые показатели
Длительность
По задаче
срочная операция при перфорации и плановая восстановительная операция различаются по объёму; время зависит от состояния и выбранного доступа
Реабилитация
Поэтапная
включает питание, коррекцию анемии, профилактику тромбозов и обучение уходу за стомой при её наличии
Результат лечения
Контроль
удаление поражённой кишки устраняет источник опасного кишечного осложнения; последствия и дальнейшее наблюдение зависят от объёма
Реконструкция
Поэтапно
создание резервуара и восстановление естественного пути подходят не всем и нередко требуют отдельных этапов
Этапы процедуры
Определение тяжести и срочности
Оценивают частоту кровянистого стула, пульс, температуру, анемию, воспалительные показатели и состояние живота. Исключают инфекцию Clostridioides difficile; по ситуации исследуют цитомегаловирус. В тяжёлой атаке ограниченная эндоскопия безопаснее попытки полной колоноскопии с интенсивной подготовкой. Снимки нужны при расширении кишки, подозрении на перфорацию и других осложнениях. Хирург участвует в ведении рано: консультация не означает, что медикаментозное лечение уже прекращено. Дисплазия означает предопухолевые изменения клеток эпителия; её значимость оценивают по заключению морфолога и качественной эндоскопии.
Оценка ответа на лечение
При остром тяжёлом колите лечение проводят в стационаре. Ответ на внутривенные глюкокортикоиды оценивают в первые дни, обычно уже примерно на третьи сутки, чтобы своевременно обсуждать резервную терапию или операцию. При перфорации, перитоните, угрожающем кровотечении или нарастающей органной недостаточности нельзя ждать условного окончания курса. Корректируют жидкость, электролиты, анемию и питание, назначают профилактику венозных тромбозов по клинической ситуации. Многократная смена препаратов не должна задерживать необходимую хирургию.
Удаление источника осложнения
Для тяжёлой неотложной ситуации типична субтотальная колэктомия с концевой илеостомой и сохранённой культёй прямой кишки. Илеостома — выведенный на брюшную стенку конец тонкой кишки, через который содержимое поступает в калоприёмник. Сохранение прямой кишки на первом этапе уменьшает объём травматичной тазовой диссекции. Создание резервуара из тонкой кишки в острой фазе обычно откладывают. При онкологическом показании объём определяют также локализация опухоли и требования к удалению лимфатических узлов.
Выбор дальнейшего пути
После восстановления обсуждают завершение удаления прямой кишки и постоянную илеостому либо создание илеоанального резервуара — внутреннего накопителя из тонкой кишки, соединяемого с анальным каналом. Учитывают функцию сфинктера, диагноз, питание, сопутствующие болезни, репродуктивные планы и предпочтения пациента. Резервуар часто формируют с временной защитной илеостомой. Число этапов и сроки не одинаковы для всех. Решение о реконструкции не должно приниматься под давлением представления, что постоянная стома обязательно означает плохое качество жизни.
Что важно понимать о результате
Что делает хирургическое лечение
- Позволяет устранить перфорацию, неконтролируемое кровотечение или источник тяжёлой воспалительной интоксикации, когда консервативной помощи недостаточно
- Удаление всей ободочной и прямой кишки устраняет колит в этих органах, но не обязательно все внекишечные проявления заболевания
- Может избавить от длительной неэффективной терапии активного колита, однако после операции сохраняются собственные задачи лечения и наблюдения
- Резервуар позволяет части пациентов опорожнять кишечник естественным путём, но стул обычно чаще, чем до заболевания, и возможны воспаление резервуара и нарушения удержания
- Не означает обязательного немедленного восстановления непрерывности: безопасная этапная тактика иногда предпочтительнее одной большой операции
О чём спросить врача заранее
- Какое осложнение или признак неэффективности лечения делает операцию необходимой именно сейчас
- Есть ли ещё безопасное время для резервной медикаментозной терапии и какие признаки потребуют немедленной операции
- Какой объём кишки будет удалён на первом этапе и сохранится ли прямая кишка
- Подходит ли мне резервуарная операция и какие есть преимущества постоянной илеостомы в моей ситуации
- Как вмешательство может повлиять на удержание, мочеполовую функцию, фертильность и будущую беременность
- Как будет организовано обучение уходу за стомой и наблюдение за сохранённой прямой кишкой или резервуаром
Показания и противопоказания
Показания к процедуре
- Свободная перфорация, перитонит или токсический мегаколон с ухудшением состояния
- Массивное либо продолжающееся кровотечение, которое не удаётся безопасно контролировать
- Острый тяжёлый колит без достаточного ответа на согласованную стационарную терапию
- Хроническая активная болезнь с неприемлемым качеством жизни, зависимостью от глюкокортикоидов или непереносимостью эффективных препаратов
- Рак, не подлежащая безопасному эндоскопическому лечению дисплазия либо другие онкологические показания после экспертной оценки
Противопоказания
- Сам диагноз язвенного колита при устойчивой ремиссии и отсутствии онкологических показаний не требует профилактической экстренной операции
- Тяжёлое истощение, сепсис и большая стероидная нагрузка могут исключать немедленное создание резервуара, но не жизненно необходимое удаление источника осложнения
- Нарушение функции анального сфинктера и некоторые сопутствующие состояния ограничивают пользу резервуарной реконструкции
- Подозрение на болезнь Крона требует пересмотра диагноза и особенно осторожного выбора илеоанального резервуара
- Тяжёлые сопутствующие заболевания могут сделать постоянную илеостому более безопасным решением, чем многоэтапную реконструкцию
- Необходимость коррекции анемии и питания учитывают при плановой операции; при перфорации или прогрессирующем ухудшении подготовка не должна опасно задерживать лечение
Преимущества и возможные побочные эффекты
Преимущества метода
- Устранение кишечного источника опасных осложнений
- Возможность прекратить многократные тяжёлые обострения при лекарственно-рефрактерном колите
- Полноценное морфологическое исследование удалённой кишки
- Возможность этапного лечения с восстановлением общего состояния между операциями
- Выбор между постоянной илеостомой и резервуаром в соответствии с реальными возможностями и предпочтениями пациента
- Снижение риска рака в удалённых отделах без ложного обещания, что оставшиеся слизистые зоны больше не нуждаются в наблюдении
Возможные побочные эффекты
- Кровотечение, инфекция, повреждение соседних органов, несостоятельность швов или культи и внутрибрюшной абсцесс
- Венозные тромбозы, тромбоэмболия и осложнения анестезии на фоне тяжёлого заболевания
- Послеоперационная непроходимость, спайки, нарушение заживления или проблемы со стомой
- Обезвоживание и потери электролитов при большом объёме отделяемого из илеостомы
- После тазовой реконструкции — возможное снижение фертильности, нарушения мочеполовой функции, воспаление резервуара и изменения удержания
После процедуры
Раннее наблюдение
Контролируют состояние живота, температуру, пульс, боль, мочу, анализы и отделяемое из стомы. Ранняя активизация и профилактика тромбозов имеют особое значение при воспалительных заболеваниях кишечника. Ухудшение после первоначального улучшения требует поиска инфекции, утечки или тромбоза.
Питание и жидкость
Питание возобновляют по переносимости и плану команды. При илеостоме следят за водно-солевым балансом: большое жидкое отделяемое может быстро вызвать обезвоживание. Одной бесконтрольной замены всех потерь простой водой бывает недостаточно; индивидуальный питьевой и солевой режим объясняет специалист.
Уход за стомой
Стома должна быть доступна для осмотра и ухода. Специалист обучает подбору системы, защите кожи и оценке выделений. Изменение цвета стомы, сильная боль, внезапное отсутствие отделяемого или его резкое увеличение требуют связи с командой, а не самостоятельного удаления приспособлений или зондирования.
Лекарства и восстановление
Глюкокортикоиды после длительного применения отменяют постепенно по назначению. Необходимость других препаратов зависит от оставшихся отделов, внекишечных проявлений и реконструкции. Сроки подъёма тяжестей, работы и половой жизни обсуждают после оценки заживления; единый срок для всех вариантов операции некорректен.
Дальнейшее наблюдение
Сохранённая прямая кишка может оставаться воспалённой и требует лечения и контроля. После формирования резервуара возможны его воспаление и воспаление оставшейся слизистой манжеты. Эндоскопическое наблюдение назначают по риску, особенно при прежней дисплазии или раке; операция не отменяет необходимости медицинского сопровождения.
Когда обращаться срочно
- Сильная или нарастающая боль, напряжение живота, лихорадка, озноб или учащённый пульс
- Повторная рвота, быстрое вздутие, прекращение отхождения газов или отделяемого из стомы
- Значительное кровотечение, обморок, резкая слабость, уменьшение мочи или признаки обезвоживания
- Одышка, боль в груди, односторонний отёк ноги либо появление кишечного содержимого из раны
Основано на клинических рекомендациях
Материал подготовлен согласно редакционной политике и обновляется по мере выхода новых клинических рекомендаций и исследований, а также достоверных научных данных в медицине и биологии.