Лечебная ЭРХПГ

Врач сопоставляет симптомы, анализы, УЗИ, КТ, МР-холангиопанкреатографию или эндосонографию. Желтуха может быть связана с камнем, рубцовым сужением или опухолью; одинаковый симптом не означает одинакового лечения. При холангите — инфекции желчных протоков — одновременно начинают поддерживающую терапию и антибиотики, определяют срочность дренирования. ЭРХПГ не назначают только из-за неспецифической боли в животе без объективных признаков заболевания протоков. Перед вмешательством уточняют общий анализ крови, показатели свёртывания, функцию почек, печени и сопутствующие заболевания. Пациент сообщает обо всех лекарствах, аллергии, беременности или её вероятности, прежних операциях и осложнениях анестезии. Препараты, влияющие на свёртывание крови и функцию тромбоцитов — антикоагулянты и антиагреганты, — а также лекарства для лечения диабета не отменяют самостоятельно: план зависит от риска кровотечения и тромбоза. Голодание и допустимое питьё определяет анестезиологическая команда. При экстренной инфекции подготовку проводят одновременно с лечением, не откладывая необходимое дренирование.

Под седацией или общей анестезией дуоденоскоп проводят через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку. Большой дуоденальный сосочек — участок, через который открываются протоки, — осматривают боковой оптикой. Катетер и проводник вводят через его отверстие в нужный проток; сам эндоскоп остаётся в кишке. Контраст и рентгеновская визуализация позволяют уточнить препятствие. Изменённая после операции анатомия иногда требует специального эндоскопа или другого способа доступа.

В зависимости от задачи выполняют папиллосфинктеротомию, извлечение камней баллоном или корзиной, дробление сложного камня, взятие материала из подозрительного сужения и установку стента. Все эти действия не обязательны при каждой ЭРХПГ. У нестабильного пациента с инфекцией первым этапом может быть только отведение желчи, а окончательное удаление камня проводят после улучшения. При неудаче доступа обсуждают повторную попытку в экспертном центре, дренирование под контролем эндосонографии (ЭУС), чрескожное или хирургическое лечение.

Оценивают отток, полноту удаления препятствия, необходимость временного дренажа и признаки кровотечения. В протоколе фиксируют, что выполнено и что осталось сделать. Профилактику панкреатита планируют до ЭРХПГ: при отсутствии противопоказаний ректальный нестероидный противовоспалительный препарат обычно вводят непосредственно перед вмешательством. Также применяют щадящую работу с проводником и, у отобранных пациентов высокого риска, профилактический панкреатический стент. Объём внутривенной жидкости подбирают с учётом состояния сердца и почек. Антибиотики назначают при инфекции или специальных показаниях, например ожидаемом неполном дренировании, а не автоматически каждому пациенту. Если установлен любой временный стент, до выписки определяют способ и дату проверки, замены либо удаления; отсутствие боли не отменяет этот план.

После седации контролируют дыхание, давление, боль и тошноту. Пить и есть разрешают после восстановления глотания и оценки состояния; при осложнении режим меняется. Выписка в день процедуры возможна не для всех. Нужен сопровождающий; в срок, указанный анестезиологом, нельзя управлять автомобилем, работать с опасными механизмами и принимать важные решения.

Срок возобновления препаратов, влияющих на свёртывание крови, указывают письменно. Не следует самостоятельно начинать антибиотики, желчегонные или обезболивающие, чтобы скрыть нарастающую боль. Тревожные симптомы оценивают срочно, даже если процедура прошла технически успешно: часть осложнений проявляется после выписки.

Объём контрольных анализов определяется исходной причиной: при желтухе оценивают билирубин и другие печёночные показатели, при инфекции — клиническое улучшение. Повышение ферментов без симптомов не всегда означает клинический панкреатит, однако сильная боль требует обследования. Оценка врача важнее попытки самостоятельно трактовать один показатель.

Сохраните выписку с указанием протока, вида стента и плана его удаления или замены. Лечебный билиарный стент и короткий профилактический панкреатический стент наблюдают по разным схемам. Если дата следующего этапа не указана, её необходимо уточнить, не дожидаясь возвращения желтухи.

После удаления камня из общего желчного протока часто сохраняется необходимость холецистэктомии, если желчный пузырь содержит камни и операция допустима. При опухолевой обструкции дренирование не заменяет онкологический план, а при хроническом панкреатите — коррекцию питания, ферментной недостаточности и диабета.