Диабетическая ретинопатия — МедОко
Офтальмология · ЗаболеваниеОсновано на клин. рекомендацияхМКБ-10: H36.0*; код сахарного диабета с офтальмологическими осложнениями

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия — поражение сосудов и нервной ткани сетчатки при сахарном диабете. Нарушаются проницаемость капилляров и кровоснабжение; при прогрессировании могут появляться патологические новые сосуды. Заболевание долго не мешает видеть, поэтому обследование необходимо и при хорошем зрении. Тактика зависит от стадии ретинопатии, состояния макулы — центральной области сетчатки — и наличия осложнений, а не только от уровня глюкозы в день осмотра.

Как диабет повреждает сосуды сетчатки

Учебный вид глазного дна с микроаневризмами, внутрисетчаточными кровоизлияниями и участком патологических новообразованных сосудов

Что показано на изображении. Сетчатка выстилает внутреннюю поверхность заднего отдела глаза и преобразует свет в нервные сигналы. На иллюстрации показан пример выраженного диабетического поражения: мелкие выпячивания капилляров — микроаневризмы, кровоизлияния и патологическая сосудистая сеть. Новообразованные сосуды растут в ответ на недостаток кислорода, но не восстанавливают нормальную микроциркуляцию: они хрупкие и могут кровоточить. Их наличие означает пролиферативную ретинопатию. При ранних формах подобных новых сосудов ещё нет. Макулярный отёк является отдельным проявлением нарушения сосудистой проницаемости и возможен на разных стадиях; по одной такой иллюстрации его выраженность определить нельзя.

Главное о заболевании

Основной признак
Без жалоб
Нередко жалоб нет. Позднее возможны затуманивание, искажение линий, центральное пятно, мушки или резкая потеря зрения. Отсутствие симптомов не показывает, безопасна ли стадия заболевания.
Ключевое обследование
Осмотр дна
Диагноз подтверждают осмотром глазного дна при расширенном зрачке и документированием изменений. ОКТ оценивает макулу; ангиографию и ультразвук используют по конкретным показаниям, не всем автоматически.
Основное лечение
По стадии
Выбор зависит от стадии: наблюдение и системный контроль, панретинальный лазер или анти-VEGF при пролиферации, отдельное лечение макулярного отёка, операция при определённых осложнениях. Методы решают разные задачи и не взаимозаменяемы.
После лечения
Контроль
Оценивают активность сосудов, макулу и зрение, а не только исчезновение жалоб. Цель — сохранить функцию и предотвратить осложнения; регулярный контроль продолжается и после хорошего результата.

Клинические формы и течение Первые четыре карточки описывают основные степени ретинопатии. Макулярный отёк и состояние после лечения — дополнительные характеристики, а не обязательные следующие стадии. Каждый глаз оценивают отдельно.

  1. 01

    Лёгкая непролиферативная форма

    Выявляются микроаневризмы без более выраженных признаков. Жалоб обычно нет; основа ведения — контроль диабета и плановые осмотры.

    ранние изменения капилляров
  2. 02

    Умеренная непролиферативная форма

    Изменений больше, чем при изолированных микроаневризмах: встречаются кровоизлияния, экссудаты и другие признаки, но критериев тяжёлой формы ещё нет.

    не ждать снижения зрения
  3. 03

    Тяжёлая непролиферативная форма

    Многочисленные кровоизлияния, венозные изменения или внутрисетчаточные сосудистые аномалии указывают на высокий риск прогрессирования. Новых сосудов пока нет.

    более частое наблюдение
  4. 04

    Пролиферативная ретинопатия

    Появляются новообразованные сосуды на диске зрительного нерва или сетчатке. Возможны кровоизлияние в стекловидное тело и рост тянущей сетчатку рубцовой ткани.

    своевременное лечение
  5. 05

    Сочетание с макулярным отёком

    Жидкость накапливается в центральной сетчатке. Отёк может сопровождать как непролиферативную, так и пролиферативную форму.

    отдельная оценка макулы
  6. 06

    Неактивное или повторно активное заболевание

    После лазера, инъекций или операции активность может уменьшиться, но риск новых изменений сохраняется. Исчезновение жалоб не отменяет контроль.

    наблюдение продолжается

Симптомы

Как обычно проявляется

  • Ранние и даже некоторые угрожающие зрению изменения могут протекать без заметных симптомов
  • Постепенное затуманивание, трудности чтения и распознавания мелких деталей при поражении макулы
  • Искажение линий, снижение контрастности или центральное пятно
  • Плавающие тёмные точки, паутина или красноватая пелена при кровоизлиянии
  • Различная выраженность нарушений на двух глазах: лучше видящий глаз иногда маскирует проблему второго
  • Колебания чёткости при изменении гликемии возможны и без ретинопатии, но не позволяют исключить её

Признаки осложнений

  • Внезапно появившиеся многочисленные мушки, вспышки или тёмная завеса
  • Резкое безболезненное снижение зрения, в том числе после уже проведённого лечения
  • Красный болезненный глаз с падением зрения, иногда с головной болью и тошнотой
  • После внутриглазной инъекции — усиливающаяся боль, покраснение или ухудшение зрения
  • Новое центральное пятно либо заметное искажение прямых линий
  • Одновременные нарушение речи, слабость конечности или асимметрия лица требуют немедленного вызова экстренной помощи

Не любое ухудшение зрения при диабете вызвано ретинопатией

Почему это важно знать заранее

  • Одинаковое ухудшение зрения может быть связано с оптикой глаза, роговицей, хрусталиком, сетчаткой, зрительным нервом или другими причинами
  • Отсутствие боли не исключает серьёзного заболевания; внезапное изменение зрения требует отдельной оценки срочности
  • Острота зрения, рефракция, внутриглазное давление, поля зрения и ОКТ отвечают на разные вопросы и не заменяют друг друга
  • Случайная находка или одно измерение не всегда определяет необходимость лечения: важны жалобы, состояние обоих глаз и динамика

Какие причины необходимо различать

  • Катаракта, которая также чаще встречается при диабете
  • Временное изменение преломляющей силы глаза при выраженных колебаниях гликемии
  • Синдром сухого глаза и заболевания роговицы
  • Возрастная макулярная дегенерация или окклюзия сосудов сетчатки
  • Глаукома и заболевания зрительного нерва
  • Разрыв или отслойка сетчатки другой природы; внезапные симптомы всегда требуют отдельной срочной оценки

Факторы риска

Нельзя изменить

  • Длительность сахарного диабета и уже сформировавшиеся изменения сетчатки
  • Индивидуальная восприимчивость к микрососудистым осложнениям
  • Перенесённые кровоизлияния, тракции и операции на сетчатке
  • Беременность при ранее существовавшем диабете как период повышенного риска прогрессирования

Можно повлиять

  • Длительное превышение индивидуальных целевых показателей гликемии
  • Недостаточный контроль артериального давления и нарушений липидного обмена
  • Пропуски скрининга, лечения и назначенных контрольных осмотров
  • Отсутствие согласованного ведения диабета, болезни почек и сердечно-сосудистых факторов риска
  • Трудности соблюдения терапии: стоимость, транспорт, страх инъекций и недостаток информации следует обсуждать, а не скрывать

Обследование: как подготовиться и что должно быть в заключении Заключение должно описывать локализацию, выраженность и предполагаемую причину состояния, состояние соседних тканей и ограничения исследования. Диагноз и тактика определяются совокупностью жалоб, осмотра, измерений, функциональных проб и снимков.

Как подготовиться к приёму

  • Возьмите сведения о типе и длительности диабета, последних HbA1c, артериальном давлении и состоянии почек
  • Перечислите все препараты, прежние лазерные процедуры, инъекции и операции; самостоятельно ничего не отменяйте
  • Сообщите об изменении зрения на каждом глазу, беременности или её планировании
  • Принесите прежние фотографии глазного дна и ОКТ для сравнения, даже если заключение было нормальным
  • После расширения зрачков временно ухудшается зрение вблизи и повышается чувствительность к свету: предусмотрите сопровождение и не планируйте вождение до восстановления

Что должно быть в заключении обследования

  • Проверяют остроту зрения с коррекцией, передний отдел глаза и внутриглазное давление; осмотр сетчатки при расширенном зрачке определяет стадию и осложнения. Одна проверка зрения по таблице не является скринингом ретинопатии
  • Для тяжёлой непролиферативной ретинопатии используют правило «4–2–1»: при отсутствии пролиферации достаточно одного из признаков — более 20 внутрисетчаточных кровоизлияний в каждом из четырёх квадрантов, отчётливой чёткообразности вен минимум в двух квадрантах или выраженных внутрисетчаточных микрососудистых аномалий хотя бы в одном. Это критерии профессиональной оценки глазного дна, а не домашний тест
  • Фотография глазного дна документирует изменения. Валидированные программы дистанционного скрининга полезны, но некачественный снимок и обнаруженная патология требуют полноценного осмотра, а не заключения «всё нормально»
  • ОКТ макулы показывает внутрисетчаточную жидкость, толщину и структуру слоёв. Её назначают при подозрении на отёк и для контроля лечения; хороший показатель остроты зрения не исключает изменений на ОКТ
  • Флуоресцентная ангиография по показаниям уточняет утечку, неперфузируемые участки и активность сосудов. ОКТ-ангиография оценивает кровоток без внутривенного красителя, но не демонстрирует утечку так же, как флуоресцентная ангиография
  • При кровоизлиянии, мешающем видеть глазное дно, ультразвуковое исследование помогает исключить отслойку сетчатки и оценить тракции; обследование не откладывают до самостоятельного рассасывания крови
  • У взрослых с диабетом 2-го типа первый осмотр нужен при установлении диагноза, с диабетом 1-го типа — через 5 лет от его начала. Обычно далее осматривают ежегодно; интервал 1–2 года допустим лишь по решению врача при повторно нормальных результатах и хорошем контроле. При ретинопатии интервалы могут быть значительно короче. Для детей действуют возрастные рекомендации
  • При ранее существовавшем диабете обследование проводят до беременности и в первом триместре; дальнейшая частота во время беременности и до года после родов зависит от изменений. Изолированный гестационный диабет сам по себе не требует такого скрининга ретинопатии

Что не устраняет диабетическую ретинопатию

Может облегчать симптомы, но не лечит причину

  • Дополнительное освещение, увеличение шрифта и электронные увеличители помогают пользоваться остаточным зрением, но не лечат сосуды
  • Подбор очков может устранить сопутствующую рефракционную проблему, однако не убирает отёк или ишемию сетчатки
  • Отдых от зрительной работы уменьшает утомление, но не прекращает рост патологических сосудов
  • Помощь близких с лекарствами, транспортом и чтением инструкций повышает безопасность при снижении зрения и дополняет лечение

Не имеет подтверждённой пользы при диабетической ретинопатии

  • Ожидание боли или выраженной потери зрения перед первым обследованием
  • Капли, БАДы или «сосудистые» курсы вместо показанного лечения сетчатки
  • Самостоятельная отмена сахароснижающих препаратов из-за опасения ухудшения ретинопатии
  • Отмена назначенного для сердечно-сосудистой защиты аспирина только из-за диагноза ретинопатии; вопрос антитромботической терапии решает лечащий врач
  • Переносить назначения с одного глаза на другой без отдельной оценки
  • Считать один лазерный сеанс или одну инъекцию гарантированным пожизненным излечением

Что происходит без лечения

Течение болезни, если причину не устранять

Ранняя формаМожет долго оставаться стабильной, но индивидуальную скорость развития по отсутствию симптомов предсказать нельзя.
ИшемияЗакрытие капилляров ухудшает питание сетчатки. Снижение зрения из-за выраженной ишемии может быть необратимым.
Новые сосудыПри пролиферативной форме они способны кровоточить в стекловидное тело и сопровождаться образованием фиброзных мембран.
ТракцииСокращение фиброзной ткани может оттягивать сетчатку от подлежащих тканей, особенно опасно вовлечение макулы.
Другие осложненияВозможны макулярный отёк и неоваскулярная глаукома. Их риск неодинаков при разных стадиях, поэтому наблюдение должно быть индивидуальным.

Чего ждать после лечения

Результат вмешательства по показаниям

Общий планСначала определяют активные проблемы каждого глаза: стадию ретинопатии, макулярный отёк, кровоизлияние и тракции. Пациент получает понятные сроки вмешательства и контроля; при угрозе зрению лечение не откладывают только ради улучшения HbA1c.
Контроль диабетаДолгосрочное достижение индивидуальных целей гликемии, давления и липидов снижает риск прогрессирования. При ожидаемом значительном быстром снижении HbA1c эндокринолог и офтальмолог согласуют оценку сетчатки до изменения лечения и последующий контроль: возможно раннее ухудшение ретинопатии. Это не основание сохранять опасную гипергликемию или самостоятельно менять терапию.
Дополнительная системная терапияПри диабете 2-го типа и непролиферативной ретинопатии в некоторых рекомендациях рассматривают фенофибрат для снижения риска прогрессирования. Это не универсальное назначение и не замена лазеру или инъекциям: врач проверяет местные показания, функцию почек и печени, взаимодействия и противопоказания. Доказательства замедления ретинопатии не равны гарантии улучшения остроты зрения.
Непролиферативная формаЧаще требуется наблюдение и системный контроль, а не немедленные внутриглазные процедуры. При тяжёлом процессе частоту осмотров увеличивают; профилактический лазер рассматривают в отдельных ситуациях высокого риска, а не при любых микроаневризмах.
Панретинальный лазерПри пролиферативной ретинопатии панретинальная лазеркоагуляция снижает стимул к росту новых сосудов. Это не «прижигание каждого кровоизлияния» и не лечение центра макулы. Обсуждают возможное уменьшение периферического и сумеречного зрения, необходимость нескольких этапов и контроль отёка.
Анти-VEGFПрепараты, подавляющие фактор роста эндотелия сосудов, вводят в стекловидное тело. У части пациентов они служат альтернативой лазеру или дополнением, особенно при сопутствующем отёке; необходимы регулярные повторные визиты. При выраженных тракциях план согласуют с витреоретинальным хирургом.
Макулярный отёкЕго лечат отдельно с учётом вовлечения центра и остроты зрения: возможны наблюдение, анти-VEGF, локальный лазер и в выбранных случаях стероиды. Панретинальный лазер не заменяет этот алгоритм.
ВитрэктомияОперация нужна по показаниям при нерассасывающемся кровоизлиянии, угрожающей макуле тракционной отслойке и других тяжёлых осложнениях. Удаляют стекловидное тело и необходимые мембраны, при необходимости дополняют лазером; сроки зависят от угрозы сетчатке.
Дальнейшее наблюдениеПроверяют регресс новых сосудов, состояние макулы и зрительные функции. Стабилизация — значимый результат, даже если прежняя острота зрения не вернулась. При стойких ограничениях подключают зрительную реабилитацию и адаптацию бытовых задач.

Когда обращаться к врачу

Плановый приём

  • Сахарный диабет диагностирован, а глазное дно ещё не обследовано
  • Наступил срок скрининга, даже при хорошем зрении
  • Выявлена ретинопатия или требуется контроль после лечения
  • Планируется беременность при диабете 1-го или 2-го типа
  • Планируется значительное изменение сахароснижающего лечения либо операция по поводу катаракты

Срочно / неотложная помощь

  • Внезапно снизилось зрение или появилась завеса — осмотр в тот же день
  • Новые многочисленные мушки и вспышки требуют исключения кровоизлияния и разрыва сетчатки
  • Боль, покраснение и ухудшение зрения после внутриглазной процедуры — немедленно обратиться в клинику
  • Красный болезненный глаз с тошнотой требует неотложной помощи
  • При признаках инсульта вызвать экстренную помощь, не ограничиваясь записью к офтальмологу

Вопросы врачу и на что обратить внимание

О чём спросить до вмешательства

  • Какие данные подтверждают диагноз «Диабетическая ретинопатия» и какие другие причины ухудшения зрения исключены?
  • Каково состояние каждого глаза и что ограничивает зрение именно в моей ситуации?
  • Какие исследования действительно изменят выбор лечения и как часто их нужно повторять?
  • Каковы цель лечения, возможные альтернативы и последствия наблюдения без вмешательства?
  • Если предлагаются лазер, инъекции или операция, каковы конкретные показания, риски и ограничения результата?
  • Какие назначения подходят с учётом возраста, беременности, сопутствующих болезней и уже принимаемых лекарств?
  • Как будет проверяться результат и при каких изменениях нужно обратиться раньше назначенного срока?

Что должно насторожить в предложении клиники

  • Обещают стопроцентное восстановление зрения или пожизненный результат без рисков и контрольных осмотров
  • Предлагают вмешательство без осмотра и объяснения, какая структура глаза вызывает проблему
  • Один аппаратный показатель считают достаточным для любого диагноза и назначения лечения
  • Не обсуждают альтернативы, осложнения, состояние второго глаза и план последующего наблюдения
  • Предлагают БАДы, гимнастику или универсальные капли вместо необходимого доказанного лечения
  • Советуют отменить назначенные системные лекарства или глазные препараты без согласования с лечащим врачом
Коротко о главном

Частые вопросы о диабетической ретинопатии

Короткие ответы о причинах, обследовании, лечении, восстановлении и профилактике.

Это диабетическое поражение сетчатки с изменением сосудистой проницаемости, кровоснабжения и нервной ткани. Различают непролиферативную и пролиферативную формы; макулярный отёк может возникать при любой из них.

Основано на клинических рекомендациях

Редакционная сверка выполнена 25 октября 2026 года по перечисленным рекомендациям и профессиональным источникам. Международные документы не заменяют действующие национальные рекомендации и инструкции к лекарствам. Материал обзорный, не является индивидуальным назначением. Иллюстрации учебные: цвет, увеличение и плоскость разреза условны; это не диагностические снимки.