Резекционные операции при осложнениях хронического панкреатита

КТ по панкреатическому протоколу, МР-холангиопанкреатография и эндосонография помогают оценить головку, тело и хвост, протоки, сосуды и соседние органы. Выясняют, является ли участок воспалительным, кистозным или подозрительным на опухоль. Пункция с исследованием материала нужна по диагностическим показаниям; отрицательный результат не всегда исключает злокачественный процесс на фоне фиброза. Решение о резекции принимают после сопоставления симптомов и изображений, а не только по размеру железы или отдельному лабораторному показателю.

При преимущественном поражении головки без онкологического подозрения возможны дуоденумсохраняющие операции. Варианты Бегера и бернская модификация отличаются техникой; операция Фрея объединяет ограниченное удаление ткани головки и продольное дренирование. Панкреатодуоденальная резекция нужна при определённых поражениях головки, в том числе при подозрении на рак; дистальная — при выбранном ограниченном поражении тела и хвоста. Сохранение селезёнки обсуждают, если это безопасно и соответствует диагнозу. При плановой операции заранее корректируют обезвоживание, анемию, недостаточность питания и нарушения гликемии. Выраженное истощение может потребовать этапа нутритивной поддержки; экстренное устранение опасного осложнения из-за этого не откладывают. Обсуждают обезболивание, профилактику тромбозов, антибиотикопрофилактику и возможное изменение объёма операции по находкам. До планового вмешательства оценивают анализ крови, свёртывание, работу печени и почек, уровень глюкозы и питание. Врачу сообщают обо всех лекарствах, аллергии, беременности или её вероятности, прежних операциях и осложнениях анестезии. Препараты, влияющие на свёртывание крови, и лекарства от диабета не отменяют самостоятельно: схему меняют с учётом риска кровотечения и тромбоза. Правила голодания и допустимого питья выдаёт клиника.

При дуоденумсохраняющих вмешательствах оставляют двенадцатиперстную кишку и формируют отток из оставшейся железы. При панкреатодуоденальной резекции удаляют головку с двенадцатиперстной кишкой и связанными структурами, затем восстанавливают пути прохождения панкреатического секрета, желчи и пищи; детали зависят от варианта операции. При дистальной резекции удаляют тело и хвост в необходимом объёме, а поверхность оставшейся железы закрывают выбранным способом. На рисунке показан только один этап этого последнего варианта. Удалённый материал обязательно исследуют гистологически.

Команда контролирует кровотечение, возможную утечку панкреатического секрета, питание и глюкозу. Ранние осложнения могут потребовать медикаментозного лечения, пункционного дренирования, эндоскопии или повторной операции. Тотальную панкреатэктомию рассматривают лишь в специальных ситуациях; полное удаление железы требует пожизненной ферментной терапии и, без эффективной пересадки собственных островковых клеток, инсулинотерапии. Аутотрансплантация собственных островковых клеток доступна отдельным пациентам в специализированных центрах, не гарантирует независимости от инсулина и обычно не подходит при подозрении на злокачественный процесс.

Наблюдают за болью, температурой, глюкозой, анализами и отделяемым дренажей. Подозрение на кровотечение или свищ требует своевременной оценки, а не ожидания следующего планового визита. Питьё, питание и активность расширяют по состоянию. Срок пребывания в стационаре зависит от объёма резекции и течения восстановления.

Питание возобновляют по переносимости и решению команды; длительное голодание не является обязательной частью восстановления. Если обычной еды недостаточно, подбирают дополнительное или зондовое питание. При внешнесекреторной недостаточности назначенные ферменты принимают вместе с пищей. Строгую безжировую диету не назначают автоматически: она способна усугубить дефицит энергии и витаминов.

До планового удаления или после экстренного вмешательства составляют индивидуальный план вакцинации и профилактики инфекций. Сроки зависят от ситуации и национальных рекомендаций. Пациент должен знать, что лихорадка после спленэктомии требует особенно быстрой медицинской оценки, и иметь письменные рекомендации; антибиотики не выбирают самостоятельно.

Окончательное заключение обсуждают с хирургом. При неожиданной опухоли может потребоваться онкологический консилиум и дополнительное лечение. После доброкачественного процесса оценивают боль, питание и функцию оставшейся железы. Не все резекционные варианты требуют одинакового набора обследований и одинаковой частоты наблюдения.

Контролируют массу тела, стул, питание и глюкозу; при необходимости корректируют ферментную терапию и лечение диабета. После изменения объёма работающей железы потребность в лекарствах может меняться. Отказ от алкоголя и курения остаётся важным независимо от технического успеха операции. Новая желтуха или прогрессирующее похудение требуют обследования, а не объяснения прежним диагнозом.