Криодеструкция шейки матки — МедОко
Гинекология · Метод лечения Основано на клин. рекомендациях

Криодеструкция шейки матки

Криодеструкция — разрушение ограниченного участка ткани шейки матки низкой температурой. Охлаждённый наконечник контактирует с наружной поверхностью шейки; замораживание и последующее оттаивание вызывают повреждение клеток, после чего участок постепенно заживает. В цервикальных криосистемах могут использоваться разные хладагенты, в том числе закись азота или углекислый газ; считать любой аппарат «жидким азотом» неправильно. Метод не удаляет образец для гистологии и потому требует надёжной предварительной оценки. Он не предназначен для бесконтрольного лечения любого покраснения, положительного ВПЧ-теста или скрытого поражения канала.

Как работает метод

Отмеченный участок наружной части шейки матки и увеличенная схема контактного замораживания ткани плоским наконечником криозонда

Что показано на изображении. Слева отмечена область на наружной части шейки матки, доступной со стороны влагалища. Справа плоский охлаждаемый наконечник криозонда соприкасается с поверхностью ткани; голубым условно обозначена зона замораживания. Холод повреждает обработанную ткань. Последующие оттаивание, отторжение повреждённой ткани и восстановление поверхности на рисунке не показаны: заживление не происходит сразу после удаления наконечника. Контур слева — ориентир локализации, а не изображение объёмного образования. Пригодность участка для криотерапии определяют до вмешательства. Слева показан условный фронтальный разрез, справа — увеличенная схема участка ткани, а не вид через кольпоскоп или гистероскоп. Масштаб, тканевые слои и границы воздействия упрощены; рисунок не задаёт параметры лечения.

Ключевые показатели

Длительность
По протоколу
По криопротоколу. Учитывают циклы замораживания и оттаивания; длительность зависит от показания и системы.
Реабилитация
Заживление
Возможны выделения. Водянистые выделения сопровождают заживление, хотя спокойная активность часто доступна рано.
Результат лечения
Осмотр и тесты
Исходный диагноз определяет сроки цитологии, ВПЧ-теста и других исследований.
Повторные изменения
Возможны
Неполный охват участка и последующее повторное поражение требуют новой оценки.

Этапы процедуры

Подтверждение диагноза

Уточняют жалобы, результаты скрининга, операции на шейке и планы беременности. Кольпоскопия — осмотр с увеличением и диагностическими пробами — позволяет оценить участок и зону трансформации, где один тип покровных клеток сменяется другим. При подозрительных изменениях выполняют биопсию. CIN означает цервикальную интраэпителиальную неоплазию — изменение клеток в пределах эпителия шейки. LSIL соответствует плоскоклеточному поражению низкой степени, обычно CIN 1; HSIL — высокой степени, CIN 2–3. Красный цвет сам по себе не означает дисплазию: диагноз определяют по совокупности исследований, а не по фотографии.

Выбор метода и подготовка

Врач сопоставляет цитологию, ВПЧ-статус, кольпоскопию и гистологию, исключает беременность и активную инфекцию по клинической ситуации. Обсуждают наблюдение и эксцизию как альтернативы, лекарства, влияющие на свёртывание, аллергию и обезболивание. Срок плановой процедуры выбирают так, чтобы обеспечить хороший обзор. Диагноз «эрозия» без уточнения не определяет ни необходимость, ни глубину лечения.

Замораживание и оттаивание

После установки зеркала подбирают крионаконечник, обеспечивающий равномерный контакт и охват выбранной зоны. Замораживание проводят по протоколу конкретной системы и показанию. Схемы лечения CIN и симптоматической эктопии не следует автоматически считать одинаковыми. После необходимого оттаивания наконечник отделяют без усилия: снимать примёрзший инструмент нельзя. При боли, плохом контакте или неполном охвате тактику пересматривают.

Завершение и план наблюдения

После воздействия проверяют поверхность шейки, отсутствие значимого кровотечения и самочувствие пациентки. При деструкции операционного образца для гистологии не остаётся: это принципиальное отличие от удаления участка петлёй или конизации. Выдают письменные рекомендации, контакты для срочного обращения и конкретный график контроля. Самостоятельно повторять процедуру при сохранении выделений нельзя: сначала требуется повторная диагностика.

Что важно понимать о результате

Что делает криодеструкция

  • Криотерапия обоснована только для доступной поверхностной мишени, которую можно покрыть подходящим наконечником. Невидимая верхняя граница, распространение в канал и подозрение на инвазию делают поверхностное замораживание ненадёжным выбором.
  • Рекомендации ВОЗ по криотерапии разработаны также для программ профилактики рака в различных ресурсных условиях. В российских рекомендациях деструктивные методы ограничены отобранными случаями LSIL; при HSIL предпочтён эксцизионный алгоритм с исследованием ткани. Это различие нельзя скрывать за общим названием метода.
  • При CIN 1 часто возможна самостоятельная регрессия, поэтому немедленная процедура нужна не каждой пациентке. Наблюдение означает назначенный график исследований, а не отсутствие медицинского контроля. Если данные меняются, решение пересматривают.
  • Криотерапия симптоматической эктопии описана в зарубежных клинических материалах, однако это не основание разрушать неосложнённую эктопию в профилактических целях. Сначала выясняют причину кровотечения и выделений и обсуждают необходимость вмешательства.
  • Водянистые выделения после замораживания не показывают, что организм «выводит вирус». Результат оценивают по клиническим и лабораторным данным; прекращение выделений не доказывает излечения CIN и не исключает повторного поражения.

О чём спросить врача заранее

  • Какой точный диагноз подтверждён и почему наблюдения недостаточно?
  • Полностью ли видны зона трансформации и верхняя граница поражения?
  • Есть ли результаты биопсии и согласуются ли они с цитологией и кольпоскопией?
  • Почему выбран именно этот способ, а не эксцизия с исследованием ткани?
  • Какое обезболивание предусмотрено и можно ли остановить процедуру при боли?
  • Когда состоятся осмотр, цитология и ВПЧ-контроль и как связаться с клиникой?

Показания и противопоказания

Показания к процедуре

  • У молодых пациенток с подтверждённым LSIL/CIN 1, сохраняющимся после периода наблюдения, деструкцию рассматривают только при совокупности перечисленных ниже условий. В российских рекомендациях ориентир для сохраняющегося LSIL — 18–24 месяца; новое низкостепенное изменение обычно не требует немедленного разрушения ткани.
  • Вся зона трансформации и границы поражения видны при кольпоскопии; зона трансформации относится к I типу и расположена на наружной поверхности шейки. Врач должен видеть, что именно подлежит обработке.
  • Цитология, кольпоскопия и исследование биоптата согласуются между собой; нет признаков тяжёлого поражения, инвазии или подозрения на железистую неоплазию. Одного отрицательного мазка недостаточно для оценки явно подозрительного участка.
  • Нет вовлечения цервикального канала и кольпоскопических признаков распространения патологического эпителия в железистые структуры. Исследование материала из канала выполняют по диагностическим показаниям, а не заменяют поверхностной обработкой.
  • Ранее не проводилось хирургическое лечение шейки; форма и размер участка позволяют выполнить выбранную деструкцию полностью. Пациентка понимает альтернативы и сможет пройти контроль. Перечисленные критерии применяют в совокупности, а не считают отдельными независимыми показаниями.

Противопоказания

  • Подозрение на инвазивный рак, аденокарциному in situ или другое железистое поражение: поверхностная деструкция уничтожит материал и может отсрочить правильную диагностику.
  • HSIL/CIN 2–3: в российском алгоритме требуется эксцизионное лечение с исследованием удалённой ткани; отдельные ситуации наблюдения при CIN 2 решает специалист, а не заменяет их «прижиганием».
  • Неполная видимость зоны трансформации, уход поражения в канал, несогласованные результаты обследования либо рубцовые изменения после предыдущей операции, не позволяющие надёжно оценить участок.
  • Беременность: плановое разрушение предракового поражения откладывают; при подозрении на рак обследование и тактику определяет профильная команда. Необходимость лечения оценивают заново после родов.
  • Активное воспаление шейки или влагалища, неуточнённое кровотечение либо условия, мешающие осмотру: сначала устанавливают причину и проводят необходимое лечение.
  • Отсутствие подтверждённого показания, в том числе бессимптомная эктопия, либо неприемлемый риск обезболивания и самого вмешательства. ВПЧ-положительный анализ без соответствующего поражения не является основанием для деструкции.

Преимущества и возможные побочные эффекты

Преимущества метода

  • Отсутствие режущего электрода и удаления большого фрагмента шейки.
  • Возможность амбулаторного выполнения при подходящем размере и расположении участка.
  • Отсутствие хирургического дыма, связанного с испарением ткани.
  • Обычно небольшая непосредственная кровоточивость, хотя позднее кровотечение возможно.
  • Применение стандартизированных криосистем в программах лечения цервикальных поражений.
  • Сохранение основной анатомии шейки при ограниченном поверхностном воздействии; абсолютное отсутствие рубцов не гарантируется.

Возможные побочные эффекты

  • Спазмы и боль внизу живота, кратковременная слабость или вазовагальная реакция.
  • Обильные водянистые выделения в процессе заживления; неприятный запах, температура и боль требуют исключения инфекции.
  • Кровянистые выделения либо более выраженное отсроченное кровотечение.
  • Повреждение соседней слизистой при неправильном контакте наконечника, рубцевание или сужение канала.
  • Неполное разрушение очага при недостаточном охвате и повторное выявление изменений; иногда требуется эксцизия.

После процедуры

Самочувствие и выделения

После поверхностной обработки возможны тянущие ощущения, водянистые или умеренные кровянистые выделения. Они связаны с заживлением, но их выраженность и продолжительность зависят от метода и площади воздействия. Используйте прокладки, чтобы оценивать объём выделений. Усиление боли, обильная кровь и неприятный запах не следует объяснять только «отхождением корочки».

Гигиена и местные ограничения

До заживления и разрешения врача избегайте проникновения во влагалище, тампонов и менструальных чаш. Не выполняйте спринцевания и не используйте самостоятельно антисептики, масла или «заживляющие» свечи. Ограничения на бассейн, ванну и физические нагрузки уточняют в выписке; душ обычно допустим. Срок определяется восстановлением тканей, а не одним универсальным числом дней.

Лекарства и возвращение к делам

Обезболивающее выбирают с учётом аллергии, беременности, заболеваний желудка и почек и других препаратов. Антибиотики назначают по конкретным показаниям, а не для обязательного «закрепления результата». После местного обезболивания обычно возможно раннее возвращение к спокойным делам; после седации нужны сопровождение и ограничения на вождение по инструкции клиники.

Контроль шейки матки

Запланируйте осмотр для оценки заживления и дальнейшие исследования по исходному диагнозу. Российские рекомендации после хирургического лечения LSIL предусматривают цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование через 6–12 месяцев; конкретный срок определяет врач. Кольпоскопию выполняют по результатам обследования и выбранному плану наблюдения. Хороший внешний вид шейки не заменяет лабораторный контроль.

Планирование беременности и профилактика

Срок возобновления половой жизни и планирования беременности согласуют после заживления и оценки результатов обследования. Сам факт отсутствия родов не является автоматическим запретом на необходимое лечение, но объём воздействия должен быть обоснован. Вакцинацию против ВПЧ обсуждают с учётом возраста и инструкции: она не лечит уже существующее поражение. Скрининг продолжают и после успешной процедуры.

Когда обращаться срочно

  • Обильное кровотечение: прокладка полностью промокает примерно за час, особенно если это повторяется, появляются крупные сгустки, слабость, головокружение или обморок. При ухудшении состояния вызывайте скорую помощь, не ожидая планового осмотра.
  • Нарастающая либо сильная боль внизу живота, которая не уменьшается после согласованного обезболивания, особенно в сочетании с напряжением живота, рвотой или ухудшением самочувствия.
  • Лихорадка, озноб, неприятный запах выделений или сочетание необычных выделений с болью: необходимо исключить послеоперационную инфекцию.
  • Одышка, боль в груди, потеря сознания или выраженная аллергическая реакция требуют экстренного обращения. Наличие любого тревожного симптома важнее того, сколько дней прошло после вмешательства.

Основано на клинических рекомендациях

Материал подготовлен согласно редакционной политике и обновляется по мере выхода новых клинических рекомендаций и исследований, а также достоверных научных данных в медицине и биологии.