Эндоскопическая остановка желудочно-кишечного кровотечения — МедОко
Гастроэнтерология · Метод лечения Основано на клин. рекомендациях

Эндоскопическая остановка желудочно-кишечного кровотечения

Эндоскопический гемостаз — не одна универсальная манипуляция, а система лечебных приёмов, которые врач выбирает по источнику кровотечения: механическое клипирование или лигирование, контактная либо бесконтактная коагуляция, инъекционная терапия и современные местные гемостатические средства. Сначала стабилизируют состояние пациента, затем находят источник и добиваются устойчивой остановки кровотечения.

Как работает метод

Желудок с язвой и гастроскопом; увеличенный участок демонстрирует контактный эндоскопический гемостаз

Что показано на изображении. Слева показан желудок в условном разрезе: гастроскоп проходит по пищеводу в полость желудка и подводится к язве. Справа — увеличенный участок слизистой, соответствующий зоне эндоскопического наблюдения. Через рабочий канал выведен контактный гемостатический зонд: его наконечник прижимает видимый сосуд в основании язвы и передаёт тепловую энергию. Это один из вариантов эндоскопической остановки кровотечения, а не универсальная техника для всех источников. На рисунке не показаны инъекция адреналина, клипирование и лечение варикозных вен — у этих методов другие задачи. Размеры очага и инструмента увеличены для объяснения принципа.

Ключевые показатели

Длительность
По ситуации
время зависит от доступности источника, обзора и необходимости сочетать несколько приёмов
Реабилитация
По тяжести
восстановление определяется кровопотерей и заболеванием, а не только длительностью эндоскопии
Результат лечения
Гемостаз
цель — остановить кровотечение; риск рецидива оценивают отдельно
Метод
По источнику
язва, варикозная вена и сосудистая мальформация требуют разных решений

Этапы процедуры

Стабилизация и подготовка

Оценивают пульс, давление, гемоглобин, признаки шока и лекарства, влияющие на свёртывание. Восстанавливают объём циркулирующей крови, выполняют лабораторный контроль и определяют безопасный момент эндоскопии; эти меры нельзя заменять одной манипуляцией. Рвота кровью и мелена — чёрный дегтеобразный стул — могут указывать на кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта. В начале острой кровопотери гемоглобин ещё может не отражать её полный объём, поэтому оценивают также давление, пульс и сознание. После первичной стабилизации эндоскопию при подозрении на неварикозное кровотечение обычно выполняют не позднее 24 часов от поступления, при подозрении на варикозное — не позднее 12 часов. Продолжающаяся кровопотеря с нестабильностью требует более срочной оценки; эти сроки не означают необходимость ждать.

Поиск источника

При гастроскопии, колоноскопии или энтероскопии удаляют сгустки и промывают поле, если это безопасно. Врач устанавливает причину, точную локализацию, активность кровотечения и признаки высокого риска повторной кровопотери. Выбор исследования зависит от предполагаемого уровня кровотечения. При продолжающейся значительной кровопотере из нижних отделов и нестабильном кровообращении сначала может потребоваться КТ-ангиография: она помогает локализовать источник для эмболизации. Колоноскопию проводят после подходящей подготовки. Капсульное исследование тонкой кишки не заменяет неотложное лечение нестабильного пациента.

Выбор лечебного приёма

Для язвенного кровотечения применяют механическую или термическую терапию, при активном кровотечении часто в сочетании с инъекцией. Варикозные вены пищевода обычно лигируют, ангиоэктазии — участки расширенных поверхностных сосудов — коагулируют, а диффузное кровотечение иногда временно контролируют местным гемостатиком. Язва повреждает слизистую и может обнажить сосуд. Клипса сдавливает его механически, контактный зонд сочетает давление с нагреванием, а инъекция адреналина временно уменьшает кровоток. Последняя не должна оставаться единственным методом при активно кровоточащей язве. Лигирование, напротив, предназначено прежде всего для варикозных вен пищевода, а не для любой кровоточащей поверхности.

Проверка результата

После воздействия поле промывают и наблюдают, убеждаясь в отсутствии продолжающегося кровотечения. Оценивают полноту захвата сосуда, глубину термического воздействия и необходимость дополнительного метода либо ранней повторной оценки. Отсутствие крови в конце процедуры — технический результат, но ещё не полное выздоровление. Повторное падение давления или новая рвота кровью важнее одного спокойного осмотра. При язвенном источнике продолжают лечение, снижающее кислотность; при циррозе и варикозном кровотечении дополнительно применяют препараты, уменьшающие портальный кровоток, и антибиотикопрофилактику по стационарному протоколу.

Что важно понимать о результате

Что делает эндоскопический гемостаз

  • Останавливает конкретный доступный эндоскопу источник кровотечения, но не устраняет автоматически заболевание, которое привело к повреждению сосуда
  • Позволяет избежать экстренной операции, если гемостаз устойчив и одновременно проводится лечение причины и последствий кровопотери
  • Результат зависит от типа поражения: язва, варикозная вена, дивертикул, ангиоэктазия и опухоль требуют разных технических решений
  • Даже после визуально успешного гемостаза сохраняется риск повторного кровотечения, поэтому наблюдение и медикаментозная терапия являются частью лечения
  • При неудаче повторного эндоскопического лечения следующий этап определяет команда эндоскописта, хирурга и рентгенэндоваскулярного специалиста

О чём спросить врача заранее

  • Где расположен источник и какая причина кровотечения наиболее вероятна
  • Какой способ гемостаза планируется и почему он подходит именно для этого поражения
  • Используется ли комбинированная терапия и какой компонент обеспечивает окончательный гемостаз
  • Как будут корректировать антикоагулянты и антиагреганты, одновременно учитывая риск кровотечения и тромбоза
  • Каков риск рецидива и какие признаки потребуют повторной эндоскопии, эмболизации или операции
  • Как будет лечиться основная причина: инфекция Helicobacter pylori, портальная гипертензия, воспаление, опухоль или лекарственное повреждение

Показания и противопоказания

Показания к процедуре

  • Активное кровотечение, источник которого визуализирован и технически доступен эндоскопическому лечению
  • Язва с активным кровотечением либо видимым некровоточащим сосудом высокого риска
  • Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, для которого выбран соответствующий метод лигирования
  • Кровоточащая ангиоэктазия, дивертикул, повреждение после вмешательства или другое локальное поражение, пригодное для эндоскопического гемостаза
  • Повторное кровотечение после ранее успешного гемостаза, если повторная эндоскопия признана безопасной и целесообразной

Противопоказания

  • Неконтролируемая гемодинамическая нестабильность до первичной реанимации: вмешательство не должно откладывать жизненно важные мероприятия
  • Невозможность защитить дыхательные пути при продолжающейся массивной рвоте кровью, выраженном возбуждении или нарушении сознания без соответствующей анестезиологической поддержки
  • Подозрение на перфорацию или другую хирургическую катастрофу, при которой эндоскопическое воздействие не решает основную проблему
  • Источник, недоступный эндоскопу или не локализованный; тогда могут требоваться компьютерная ангиография, ангиография, операция или капсульная диагностика по ситуации
  • Тяжёлая некорригированная коагулопатия повышает риск, но при продолжающемся кровотечении решение принимают параллельно с коррекцией нарушений, а не формально откладывают помощь
  • Отсутствие необходимого оборудования или подготовленной команды для выбранного метода — основание для перевода в центр, где возможно полноценное лечение

Преимущества и возможные побочные эффекты

Преимущества метода

  • Одновременно уточняет источник и позволяет выполнить лечение через естественный просвет желудочно-кишечного тракта
  • Даёт возможность выбрать механический, термический или комбинированный способ под конкретную эндоскопическую картину
  • Во многих ситуациях позволяет избежать более травматичной экстренной операции
  • Может быть повторён при рецидиве, если клиническая ситуация и анатомия допускают повторную эндоскопию
  • Позволяет документировать признаки риска и планировать дальнейшую медикаментозную, эндоваскулярную или хирургическую тактику
  • Точная эндоскопическая локализация источника помогает спланировать ангиографическую эмболизацию или операцию, если эндоскопический гемостаз окажется недостаточным

Возможные побочные эффекты

  • Повторное или продолжающееся кровотечение, несмотря на первоначально благополучную эндоскопическую картину
  • Перфорация стенки органа или глубокое термическое повреждение, особенно при повторном воздействии на тонкую стенку
  • Аспирация крови или содержимого желудка, дыхательные и сердечно-сосудистые осложнения седации либо анестезии
  • Повреждение слизистой, локальный некроз, неправильное положение клипсы или неполный захват сосуда
  • Продолжающееся или повторное кровотечение с необходимостью другого эндоскопического, рентгенэндоваскулярного либо хирургического лечения; тактика зависит от источника

После процедуры

Мониторинг

Контролируют давление, пульс, диурез, сознание, гемоглобин и признаки продолжающейся кровопотери. Объём наблюдения зависит от тяжести эпизода и сопутствующих заболеваний. При железодефицитной анемии отдельно планируют восполнение железа: остановка кровотечения не восстанавливает его запасы немедленно.

Питание

Срок возобновления питья и еды определяет врач по источнику и надёжности гемостаза. После устойчивой остановки язвенного кровотечения возможно раннее питание; при продолжающейся кровопотере, нарушении сознания или вероятности повторного вмешательства режим будет другим. Длительное голодание без клинической причины не является самостоятельным способом профилактики рецидива.

Лекарственная терапия

При язвенном кровотечении назначают кислотосупрессивное лечение и обследование на Helicobacter pylori; при варикозном кровотечении применяют иной комплекс препаратов. Самостоятельно возобновлять антикоагулянты нельзя.

Контроль причины

Положительный тест на Helicobacter pylori требует эрадикации и последующего подтверждения результата. При портальной гипертензии, опухоли, воспалительном заболевании или ангиодисплазии нужен отдельный план лечения. Отрицательный тест на Helicobacter pylori в остром периоде иногда требует повторения после выздоровления, поскольку кровотечение и лекарства могут снизить чувствительность исследования.

План при рецидиве

При повторном язвенном кровотечении обычно вновь выполняют лечебную эндоскопию; при её неудаче рассматривают ангиографическую эмболизацию — закрытие питающей артерии через сосудистый катетер. Операция требуется, если эмболизация недоступна или неэффективна. При неконтролируемом варикозном кровотечении применяется другой алгоритм, включая TIPS — создание внутрипечёночного портосистемного шунта. Повторная рвота кровью, чёрный дегтеобразный стул с ухудшением самочувствия или падение давления требуют немедленной оценки.

Когда обращаться срочно

  • Рвота свежей кровью или содержимым вида «кофейной гущи»
  • Чёрный дегтеобразный стул либо повторное выделение значимого количества алой крови
  • Обморок, резкая слабость, холодный пот, нарастающее головокружение или спутанность сознания
  • Одышка, боль в груди, учащённый пульс или падение артериального давления

Основано на клинических рекомендациях

Материал подготовлен согласно редакционной политике и обновляется по мере выхода новых клинических рекомендаций и исследований, а также достоверных научных данных в медицине и биологии.