Флебология · Заболевание Основано на клин. рекомендациях МКБ-10: I83

Варикоз, связанный с тазовым венозным рефлюксом

Варикозные вены промежности, ягодицы или нетипичных участков бедра, которые наполняются через венозные пути из таза. Диагноз требует подтверждения направления кровотока и связи с тазовыми точками выхода, а не только обнаружения расширенных тазовых вен на снимке.

Как развивается варикозная болезнь

Тазовый венозный рефлюкс через точку выхода к варикозным венам ягодичной области и задней поверхности бедра

Главное о заболевании

Основной признак
Нетипичные вены
вены начинаются в промежности, ягодичной складке или на задне-внутренней поверхности верхней части бедра
Ключевое обследование
УЗИ точек выхода
полное УЗИ вен ног дополняют исследованием тазовых точек выхода; визуализацию таза назначают при соответствующих симптомах
Основное лечение
Адресное лечение
лечат клинически значимый путь рефлюкса: локальные вены, тазовый источник или их сочетание по индивидуальной карте
После лечения
Нужен контроль
после лечения возможны новые пути оттока и повторные вены, особенно после беременности

Клинические классы CEAP CEAP — международная классификация хронических заболеваний вен. Буква C описывает клинические проявления: от C0 (изменений не видно) до C6 (открытая трофическая язва). Классы не являются обязательными последовательными стадиями и сами по себе не определяют необходимость операции.

  1. C0–C1

    Нет варикозных вен

    Симптомов может не быть либо заметны только сосудистые звёздочки и ретикулярные вены. При изолированных звёздочках без других симптомов полное дуплексное УЗИ обычно не требуется; показания определяет врач после осмотра

    C0–C1 — варикозных вен ноги более 3 мм нет; расширенные тазовые вены сами по себе не задают класс CEAP ноги
  2. C2

    Варикозные вены

    Расширенные извитые подкожные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. На практике: класс сам по себе не означает, что нужна операция — решение зависит от симптомов, данных УЗИ и ваших предпочтений

    C2 — расширенные извитые подкожные вены ноги более 3 мм, в том числе нетипичного тазового происхождения
  3. C3

    Венозный отёк

    Отёчность стопы и голени, обычно усиливающаяся к вечеру и после статической нагрузки. Отёк на обеих ногах может иметь и другую причину — заболевания сердца или почек, приём некоторых препаратов, лимфедему

    C3 — к варикозным венам присоединяется венозный отёк ноги
  4. C4

    Изменения кожи

    Пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз или белая атрофия кожи. Такие изменения требуют своевременной оценки специалистом и обсуждения лечения

    C4 — имеются венозные изменения кожи и подкожной клетчатки
  5. C5

    Зажившая язва

    Кожа закрылась после венозной трофической язвы, но риск повторного дефекта сохраняется. Коррекцию рефлюкса и режим компрессионной терапии определяют индивидуально

    C5 — ранее возникшая венозная язва ноги закрылась
  6. C6

    Активная язва

    Открытый дефект кожи, чаще в области лодыжки, на фоне хронического заболевания вен. На практике: нужны компрессия, местное лечение и, как правило, устранение рефлюкса — заживление занимает недели и месяцы

    C6 — имеется активная венозная язва; тазовый источник рассматривают при подтверждённой анатомической связи

Симптомы

Как обычно проявляется

  • варикозные вены начинаются высоко в паху, промежности или ягодичной складке
  • вены проходят по задней или внутренней поверхности верхней части бедра
  • возможны варикозные вены наружной половой области и промежности
  • расположение не соответствует обычному ходу большой или малой подкожной вены
  • вены становятся заметнее стоя, при натуживании и к вечеру
  • возможны тяжесть, распирание, зуд или локальная болезненность

Признаки осложнений

  • у части женщин присутствует хроническая тазовая боль или чувство давления
  • тазовые жалобы могут усиливаться после длительного стояния, перед менструацией или после полового акта
  • беременность и роды часто предшествуют появлению таких вен
  • варикоз ноги может повторяться после правильно выполненного лечения обычных подкожных стволов
  • плотная болезненная вена с покраснением требует исключения поверхностного тромбоза
  • внезапный односторонний отёк ноги, одышка или боль в груди требуют срочной оценки

Не все жалобы в ногах связаны с венами

Почему это важно знать заранее

  • обычный рефлюкс в большой или малой подкожной вене без тазового источника
  • рефлюкс в добавочной подкожной вене
  • несостоятельную перфорантную вену бедра или голени
  • рецидив из-за реканализации ранее леченного ствола

Что часто принимают за варикоз

  • изолированные генитальные вены без тазовых симптомов
  • варикоцеле у мужчин, требующее отдельной урологической оценки
  • венозную мальформацию с иной структурой сосудов и историей с молодого возраста
  • лимфатический отёк паха или бедра
  • паховую грыжу или увеличенный лимфатический узел
  • тазовую боль при эндометриозе, урологических, кишечных или мышечно-скелетных заболеваниях

Факторы риска

Нельзя изменить

  • беременность и повторные роды
  • рефлюкс в притоках внутренних подвздошных вен
  • рефлюкс в яичниковых венах у части женщин
  • венозные точки выхода через промежность, ягодичную или запирательную область

Можно повлиять

  • обструкция или компрессия подвздошных вен в отдельных случаях
  • предыдущее лечение вен ноги без распознавания нетипичного питающего пути
  • наследственная склонность к варикозу и слабость венозных клапанов
  • длительное стояние и повышенное внутрибрюшное давление усиливают наполнение поверхностных вен

Обследование: как подготовиться и что должно быть в заключении УЗИ Рефлюкс — обратный ток крови по вене при неполном смыкании клапанов. Дуплексное УЗИ показывает строение вен и направление кровотока, помогает определить источник и протяжённость рефлюкса.

Как подготовиться к приёму

  • когда и где впервые появились вены, была ли связь с беременностью
  • какие вены лечили ранее и как быстро появился рецидив
  • есть ли промежностные, ягодичные и нетипичные бедренные вены
  • есть ли хроническая тазовая боль, давление или боль после полового акта
  • осмотр обеих ног стоя с картированием начала и направления варикозных притоков
  • полное дуплексное УЗИ глубоких и поверхностных вен нижних конечностей
  • оценку БПВ, МПВ и добавочных подкожных вен, чтобы исключить обычный источник

Что должно быть в протоколе дуплексного УЗИ

  • целевое транс-перинеальное УЗИ тазовых точек венозного выхода
  • определение направления кровотока от точки выхода к поверхностным венам
  • у женщин с тазовыми симптомами — абдоминальное и/или трансвагинальное УЗИ
  • КТ- или МР-венографию при сложной анатомии и конкретном клиническом вопросе
  • инвазивную венографию обычно оставляют для планируемого эндоваскулярного вмешательства
  • в заключении должна быть единая карта: тазовый резервуар, точка выхода и варикозные вены ноги

Что не устраняет варикозную болезнь

Может облегчать симптомы, но не лечит причину

  • обнаружение расширенной яичниковой вены на КТ не доказывает причину жалоб
  • эмболизация тазовой вены не показана только из-за её диаметра
  • лечение только БПВ не устранит варикоз, если она не является питающим источником

Не имеет подтверждённой пользы при варикозе

  • склеротерапия видимых вен без карты точки выхода может дать неполный или краткий результат
  • венотоники могут уменьшить тяжесть, но не устраняют путь рефлюкса
  • компрессионный трикотаж облегчает симптомы ноги, но не закрывает тазовую вену
  • удаление всех видимых вен не заменяет оценку глубоких и тазовых путей оттока
  • обещание пожизненного результата не учитывает новые беременности и прогрессирование венозной болезни

Что происходит без лечения

Течение болезни, если причину не устранять

Течение нетипичные вены могут сохраняться или постепенно увеличиваться
Осложнения после беременности часть вен уменьшается, но тазовый путь рефлюкса может остаться
Кожа голени без правильной карты возможны повторные процедуры только на видимых притоках
Качество жизни могут присоединяться поверхностный тромбоз, боль и косметический дискомфорт
Когда это допустимо хроническое тазовое венозное расстройство у части женщин продолжает влиять на качество жизни

Чего ждать после лечения

Результат вмешательства по показаниям

Когда обсуждают адресное лечение локальных вен уменьшает симптомы и видимые притоки
Логика устранение подтверждённой точки выхода снижает наполнение связанных вен ноги
Реабилитация эмболизацию или другое лечение тазовых вен выполняют при симптомах и доказанной гемодинамической связи
Риск осложнений иногда достаточно лечить только поверхностные вены без вмешательства на тазовых венах
Результат после лечения требуется наблюдение, поскольку возможны новые пути рефлюкса и повторные вены

Когда обращаться к врачу

Плановый приём

  • плановый приём нужен при нетипичных венах ягодицы, промежности или верхней части бедра
  • повторный осмотр нужен при рецидиве после лечения обычных подкожных вен
  • новая или усиливающаяся хроническая тазовая боль требует профильной оценки
  • плотная болезненная вена с покраснением может быть поверхностным тромбозом
  • внезапный односторонний отёк всей ноги требует исключения тромбоза глубоких вен

Срочно / неотложная помощь

  • резкая боль и быстро нарастающий отёк паха или промежности требуют срочного осмотра
  • сильное кровотечение из вены требует прямого прижатия, подъёма ноги и неотложной помощи
  • одышка, боль в груди, кровохарканье или потеря сознания — повод вызвать скорую помощь
  • лихорадка и распространяющееся покраснение могут указывать на инфекцию
  • во время беременности внезапные выраженные симптомы следует срочно обсудить с акушерской службой

Вопросы врачу и на что обратить внимание

О чём спросить до вмешательства

  • какие признаки подтверждают именно тазовое происхождение варикоза
  • где находится тазовая точка венозного выхода
  • каково направление кровотока через неё
  • есть ли обычный рефлюкс в БПВ, МПВ или добавочной вене
  • проходимы ли глубокие и подвздошные вены
  • есть ли симптомы тазового венозного расстройства
  • нужно ли абдоминальное или трансвагинальное УЗИ
  • какой вопрос должна решить КТ- или МР-венография

Что должно насторожить в предложении клиники

  • достаточно ли локально лечить вены ноги
  • когда оправдано лечение тазового источника
  • какой метод подходит для точки выхода и поверхностных притоков
  • каковы польза и риски эмболизации тазовых вен
  • как будущая беременность повлияет на результат
  • какой контроль нужен после вмешательства
  • какие симптомы требуют срочного обращения
Коротко о главном

Частые вопросы о варикозной болезни

Короткие ответы о причинах, обследовании, лечении, восстановлении и образе жизни.

Это варикозные вены ноги, промежности или ягодичной области, которые наполняются через венозный путь из таза и подтверждённую точку выхода.

Основано на клинических рекомендациях

Материал подготовлен согласно редакционной политике и обновляется по мере выхода новых клинических рекомендаций и исследований, а также достоверных научных данных в медицине и биологии.