Эндоскопическое клипирование источника кровотечения — МедОко
Гастроэнтерология · Метод лечения Основано на клин. рекомендациях

Эндоскопическое клипирование источника кровотечения

Клипирование — механический метод остановки кровотечения: металлическая клипса захватывает ткань и сдавливает повреждённый сосуд. Обычные клипсы проводят через рабочий канал эндоскопа, а более крупные колпачковые системы устанавливают на его дистальный конец. Метод не нагревает стенку, но требует точного направления инструмента и надёжного захвата ткани вокруг источника.

Как работает метод

Эндоскопическая клипса перед закрытием над сосудом в дне язвы желудка

Что показано на изображении. Слева показан желудок в условном разрезе: эндоскоп введён через пищевод, а инструмент выведен из его рабочего канала к язве. Справа — увеличенный вид через эндоскоп. Раскрытые бранши клипсы располагают по сторонам видимого сосуда в дне язвы, чтобы затем захватить ткань вместе с источником кровотечения и сжать её. На рисунке показано позиционирование до закрытия, а не уже достигнутый гемостаз. После правильного захвата клипсу закрывают, отсоединяют от доставляющего устройства и проверяют, прекратилось ли кровотечение. Размеры увеличены для наглядности; форма клипсы зависит от модели.

Ключевые показатели

Длительность
По задаче
число клипс и трудность доступа важнее условного стандартного времени
Реабилитация
Контроль
наблюдение продолжают с учётом кровопотери и риска повторного кровотечения
Результат лечения
Сжатие
эффект достигается механически, без намеренного нагревания тканей
Тип клипсы
По плану
черезканальная и колпачковая системы имеют разное устройство и показания

Этапы процедуры

Идентификация сосуда

Кровь и сгустки осторожно удаляют промыванием и аспирацией. Врач определяет точку кровотечения, направление предполагаемого сосуда и качество ткани вокруг неё. Видимый сосуд может не кровоточить в момент осмотра, но оставаться опасным: временный тромб способен разрушиться. Поэтому показанием бывает не только текущая струя крови, но и эндоскопические признаки высокого риска. Напротив, чистое дно язвы без таких признаков обычно не требует установки клипсы «на всякий случай».

Выбор клипсы и траектории

Обычную клипсу проводят через рабочий канал эндоскопа. Колпачковая клипса устроена иначе: её заранее устанавливают на специальный колпачок на конце аппарата. Систему выбирают по размеру сосуда, плотности язвенного основания и доступности очага; кончик эндоскопа стабилизируют для прицельного захвата. Колпачковая система захватывает больший объём ткани и может помочь при рецидиве или плотном основании, но она не является просто увеличенной клипсой, проводимой через канал. Её использование требует подходящего обзора и контроля захватываемых структур. Тип устройства определяется задачей, а не обещанием большей надёжности в любой ситуации.

Захват и закрытие

Клипсу располагают поперёк сосуда, захватывают достаточный объём ткани по обе стороны и закрывают только после проверки позиции. При промахе или продолжающемся кровотечении устанавливают дополнительную клипсу либо меняют метод. Важно сжать источник, а не просто прикрыть его металлом. При косом подходе одна бранша может удерживать лишь поверхностный край, оставляя сосуд открытым. В таком случае меняют положение аппарата или способ гемостаза. Несколько клипс не гарантируют успех, если ни одна не захватила нужную ткань.

Проверка гемостаза

Поле промывают и наблюдают. Убеждаются, что клипса не просто касается язвенного дна, а действительно сжимает источник и не создаёт избыточного натяжения тонкой стенки. Клипса остаётся на месте после извлечения эндоскопа. Обычно отдельная процедура для её удаления не нужна, однако срок удержания различается. Перед МРТ сообщают о клипировании и предъявляют выписку с моделью устройства: допустимость исследования определяется условиями конкретного изделия. Сам факт наличия клипсы не означает пожизненного запрета на МРТ.

Что важно понимать о результате

Что делает эндоскопическое клипирование

  • Немедленно перекрывает сосуд при точном захвате ткани и подходит для активного кровотечения или видимого сосуда высокого риска
  • Не вызывает намеренного термического повреждения, что особенно важно в участках с тонкой стенкой или после предыдущей коагуляции
  • Не лечит кислотное повреждение, инфекцию Helicobacter pylori, опухоль, портальную гипертензию или действие лекарств
  • Стандартная клипса может быть недостаточна при крупной фиброзной язве, большом сосуде, неудобном тангенциальном доступе или рецидиве
  • Колпачковая клипса может применяться при повторном язвенном кровотечении, а по рекомендациям ESGE 2026 — также как самостоятельный первичный метод в отобранных случаях активного язвенного кровотечения

О чём спросить врача заранее

  • Какой тип клипсы будет использован: через канал эндоскопа или колпачковая система
  • Позволяет ли расположение язвы подвести клипсу к сосуду под надёжным углом
  • Нужна ли предварительная инъекция для временного уменьшения кровотечения и улучшения обзора
  • Какие признаки покажут, что сосуд захвачен полностью, а не только прикрыт клипсой
  • Как поступят при продолжающемся или повторном кровотечении
  • Повлияет ли клипса на последующее магнитно-резонансное исследование и где получить сведения о конкретной модели

Показания и противопоказания

Показания к процедуре

  • Активно кровоточащая язва как механический компонент комбинированного эндоскопического гемостаза
  • Некровоточащий видимый сосуд в язвенном дефекте с высоким риском рецидива
  • Кровотечение после полипэктомии, эндоскопической резекции или диссекции, если дефект доступен для сближения
  • Локальное кровотечение из повреждения Дьелафуа, дивертикула или другого чётко визуализированного источника при подходящей анатомии
  • Повторное язвенное кровотечение, для которого выбрана колпачковая клипса либо иная механическая система

Противопоказания

  • Источник не визуализируется из-за массивного продолжающегося кровотечения и клипсу невозможно установить прицельно
  • Тангенциальное положение или нестабильный эндоскоп не позволяют захватить ткань с обеих сторон сосуда
  • Выраженный фиброз и плотное рубцовое основание мешают стандартной клипсе закрыться и удержаться
  • Диффузное капиллярное кровотечение без отдельной точки чаще требует другого или комбинированного метода
  • Подозрение на перфорацию, глубокое разрушение стенки или хирургическую патологию требует иной лечебной тактики
  • Нестабильное состояние без проведённой реанимации и безопасного контроля дыхательных путей не позволяет начинать плановую техническую манипуляцию

Преимущества и возможные побочные эффекты

Преимущества метода

  • Механически воздействует на сосуд без намеренного нагревания окружающей стенки
  • После закрытия клипсы результат виден сразу и может быть проверен промыванием
  • Черезканальная клипса доступна во многих эндоскопических отделениях и не требует разреза
  • Можно установить несколько клипс или сочетать механический способ с другим видом гемостаза
  • Клипса служит рентгенологическим ориентиром, если впоследствии потребуется ангиографическая эмболизация
  • Подходит для лечения части ятрогенных дефектов и профилактического закрытия отдельных ран высокого риска после эндоскопической резекции

Возможные побочные эффекты

  • Неполный захват сосуда, раннее отделение клипсы и повторное кровотечение
  • Техническая невозможность раскрыть или закрыть клипсу в нужном положении
  • Локальная травма, разрыв ткани или перфорация при захвате глубокой либо истончённой стенки
  • Помеха последующей обработке, если неудачно установленная клипса закрывает обзор, но не источник
  • Общие риски эндоскопии и седации, включая попадание крови или желудочного содержимого в дыхательные пути — аспирацию, сохраняются независимо от механизма клипирования

После процедуры

Наблюдение

Контролируют жизненные показатели, гемоглобин, цвет стула и симптомы рецидива. Наличие клипсы не означает, что риск повторной кровопотери исчез полностью. Чёрный стул может некоторое время отражать уже излившуюся кровь, поэтому его оценивают вместе с самочувствием, давлением и анализами. Однако обморок, новая кровавая рвота или нарастающая слабость нельзя объяснять только «старой кровью».

Лекарственное лечение

После клипирования язвы продолжают кислотосупрессивную терапию по протоколу и обследуют пациента на Helicobacter pylori. Назначения зависят от причины кровотечения.

Антитромботическая терапия

Срок возобновления антиагрегантов и антикоагулянтов определяют совместно с учётом риска тромбоза. Самостоятельная отмена или возобновление препаратов опасны.

Питание

Питьевой и пищевой режим возобновляют по решению лечащей команды, учитывая устойчивость гемостаза, расположение поражения и вероятность повторного вмешательства.

Дальнейший план

При рецидиве проводят повторную оценку; возможны колпачковая клипса, другой эндоскопический метод, ангиографическая эмболизация или операция. Профилактическое закрытие дефекта после удаления полипа — отдельное показание: клипировать каждую небольшую рану автоматически не требуется. Решение зависит от размера, расположения и риска кровотечения, а не только от наличия клипс в отделении.

Когда обращаться срочно

  • Новая рвота кровью или повторный обильный чёрный дегтеобразный стул с ухудшением самочувствия
  • Обморок, холодный пот, выраженная слабость или падение давления
  • Усиливающаяся боль в животе, напряжение мышц или лихорадка
  • Одышка, боль в груди либо внезапное ухудшение сознания

Основано на клинических рекомендациях

Материал подготовлен согласно редакционной политике и обновляется по мере выхода новых клинических рекомендаций и исследований, а также достоверных научных данных в медицине и биологии.