Когда подозревают язвенный колит?

Заболевание обычно начинается в прямой кишке и распространяется по толстой кишке непрерывно на различную протяжённость. Воспаление слизистой объясняет кровь, слизь, учащение стула, тенезмы и внезапные трудно удерживаемые позывы. При ограниченном проктите стул может оставаться оформленным, а главным проявлением бывают кровь и ургентность. Чем больше протяжённость и активность воспаления, тем вероятнее ночной стул, боль, слабость, лихорадка, снижение аппетита и массы тела. Однако по количеству дефекаций нельзя самостоятельно определить тяжесть: врач учитывает пульс, температуру, гемоглобин, С-реактивный белок, альбумин и эндоскопические признаки. Ургентность — не просто частый стул, а внезапный позыв, который трудно отложить. Для пациента она часто сильнее влияет на работу, поездки и социальную жизнь, чем число дефекаций. Современная оценка активности должна учитывать кровь, нормализацию привычного стула и контроль ургентности вместе с объективным воспалением. При воспалении прямой кишки человек иногда многократно посещает туалет, но выделяет мало кала, кровь или слизь. Это отличается от обильной водянистой диареи и тоже требует внимания. Важно описывать не только число посещений, но и реальный объём стула, кровь, ночные пробуждения и способность удержать позыв. Начало заболевания бывает постепенным или сравнительно быстрым. Продолжительность жалоб сама по себе не позволяет отличить язвенный колит от инфекции: диагноз не ставят по календарю.

• Видимая кровь, смешанная со стулом или сопровождающая слизь.
• Повторная диарея и пробуждения ночью из-за дефекации.
• Ургентность — внезапный трудно сдерживаемый позыв; тенезмы — болезненные ложные позывы с малым количеством содержимого или без него.
• Анемия, утомляемость, похудение или лихорадка.
• Сочетание кишечных симптомов с воспалением суставов, глаз или кожи.
• При проктите возможны оформленный стул или запор на фоне крови и болезненных ложных позывов.

Кишечные инфекции могут вызывать диарею и воспаление, а некоторые — примесь крови. Отдельно исключают инфекцию Clostridioides difficile, при которой стул часто водянистый и не обязательно содержит видимую кровь. Поэтому исследование кала выполняют до или параллельно с эндоскопией, особенно после антибиотиков, госпитализации и путешествий. У пациентов с ослабленным иммунитетом учитывают дополнительные возбудители. Дифференциальный ряд включает болезнь Крона, ишемический колит, лекарственное повреждение, лучевой колит, дивертикулярный колит и опухоль. Геморрой может объяснить небольшое алое кровотечение, но не должен автоматически считаться причиной диареи, анемии и системного воспаления. Одновременно могут присутствовать два процесса: например, ранее установленный язвенный колит и инфекция C. difficile. Поэтому даже знакомые симптомы не оправдывают самостоятельное увеличение дозы гормонов. С другой стороны, ожидание всех результатов не должно задерживать помощь при тяжёлом состоянии: обследование и лечение организуют в стационаре параллельно. Выбор инфекционных тестов зависит от обстоятельств; положительный результат отдельного молекулярного теста оценивают вместе с клиникой и принятым лабораторным алгоритмом.

• Синдром раздражённого кишечника (СРК) не вызывает видимую кровь, язвы слизистой или устойчиво высокий кальпротектин.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) способны вызывать кишечное повреждение и повышать кальпротектин.
• Ишемический колит чаще начинается внезапной болью и кровью у человека с сосудистым риском.
• Болезнь Крона может поражать отдельные сегменты тонкой и толстой кишки и вызывать осложнения за пределами слизистой.
• Инфекцию необходимо исключить даже при ранее установленном язвенном колите и новом обострении.

При стабильном состоянии выполняют илеоколоноскопию с биопсиями из поражённых и визуально неизменённых отделов. Для типичного язвенного колита характерно непрерывное воспаление от прямой кишки, но лечение, ранняя стадия и отдельные варианты могут изменять картину, поэтому один эндоскопический признак не рассматривают изолированно. Гистологическое исследование позволяет оценить хронические изменения строения крипт и активность воспаления, а также помогает исключать альтернативные причины. Диагноз одновременно должен описать протяжённость — проктит, левосторонний или распространённый колит — и активность, потому что от этого зависят форма терапии, мониторинг и прогноз. Эндоскопическая тяжесть описывается валидированной шкалой, например Mayo Endoscopic Score или UCEIS. Это уменьшает субъективность фраз «умеренное воспаление» и позволяет сравнивать динамику. Однако даже шкала не заменяет описание протяжённости, качества подготовки, биопсий и терапии на момент исследования. При остром тяжёлом язвенном колите противодиарейные препараты и опиоиды могут быть опасны из-за риска дилатации толстой кишки. В стационаре оценивают частоту кровянистого стула, жизненные показатели, анализы и визуализацию, проводят профилактику венозных тромбозов и заранее обсуждают резервное медикаментозное или хирургическое лечение. Биопсия позволяет увидеть, как устроены кишечные железы — крипты — и какие воспалительные клетки присутствуют в ткани. В самом начале болезни признаки хронического процесса могут быть ещё невыраженными. Это одна из причин, почему неоднозначное заключение иногда пересматривают в динамике, а не объявляют окончательным по одному фрагменту. В направлении патоморфологу важны локализация каждого образца и уже принимаемое лечение. При тяжёлом обострении объём осмотра уменьшают ради безопасности, не отказываясь от необходимой диагностики.

• Видимая кровь

  Кровь вместе с учащением стула и ургентностью — ключевой повод подозревать язвенный колит.

• Тенезмы

  Ложные болезненные позывы отражают воспаление прямой кишки и могут быть ведущим симптомом проктита.

• C. difficile

  Инфекцию проверяют при первичном подозрении на язвенный колит и при его обострении с диареей; результат оценивают вместе с симптомами и лабораторным алгоритмом.

• Кальпротектин

  Белок клеток воспаления в кале помогает оценить воспалительный процесс и его динамику, но не устанавливает причину.

• Илеоколоноскопия

  Помогает установить протяжённость и активность воспаления, выявить признаки болезни Крона или другой причины; сама по себе не исключает все альтернативы.

• Сегментарные биопсии

  Помогают оценить хронические изменения и микроскопическую активность в разных отделах; в начале болезни картина может быть неполной.

• Тяжёлый колит

  Частый кровянистый стул плюс системные признаки требуют стационарной оценки и ограниченной безопасной эндоскопии.

• Цель лечения

  Устойчивая бесстероидная клиническая ремиссия сочетается с объективным эндоскопическим контролем.

• Число дефекаций днём и ночью, наличие крови и слизи, изменение привычного стула.
• Есть ли внезапные неудержимые или ложные болезненные позывы и эпизоды недержания.
• Температуру, динамику веса, выраженность боли, слабости и способность пить и есть.
• Недавние антибиотики, госпитализации, поездки и контакты с кишечными инфекциями.
• Приём обезболивающих, стероидов, противодиарейных средств и других лекарств, включая самолечение.
• Предыдущие эпизоды, результаты кальпротектина, анализов крови, колоноскопии и биопсий.
• Семейные случаи ВЗК, колоректального рака и известные сопутствующие заболевания.
• Боль и покраснение глаз, кожные изменения, боли в суставах, желтуху и другие симптомы вне кишечника.

Полезно заранее записать число дефекаций днём и ночью, долю стула с кровью, эпизоды недержания, температуру, массу тела и влияние симптомов на питание и работу. Уточняют антибиотики, НПВП, путешествия, контакты с инфекциями, курение, семейный анамнез ВЗК и колоректального рака. После подтверждения цель лечения шире исчезновения крови: стремятся к устойчивой ремиссии без системных стероидов и эндоскопическому улучшению. Кальпротектин и СРБ помогают наблюдать воспаление, но при расхождении с симптомами требуется повторная объективная оценка. Исчезновение симптомов на системных стероидах не является устойчивой целью: длительное применение повышает риск инфекций, остеопороза, диабета и других осложнений. Если ремиссия не удерживается без стероидов, схему считают недостаточной и обсуждают поддерживающую терапию с доказанной эффективностью.

1. Какие инфекции и лекарственные причины уже исключены?
2. Соответствует ли картина язвенному колиту или остаётся вероятность болезни Крона?
3. Какова протяжённость и активность воспаления по эндоскопии и гистологии?
4. Какие показатели делают моё состояние лёгким, средним или тяжёлым?
5. Как будет проверяться ответ — по симптомам, кальпротектину и эндоскопии?
6. Какова цель поддерживающей терапии и почему стероиды не подходят для длительного контроля?
7. Какие симптомы должны привести меня в стационар без ожидания приёма?