Что такое диверти­кулярная болезнь кишечника?

Дивертикул образуется там, где слизистая и подслизистая выпячиваются через слабые участки мышечного слоя. Наличие выпячиваний само по себе не объясняет любую боль или нестабильный стул. Большинство людей с дивертикулёзом не имеет симптомов и узнаёт о нём случайно при колоноскопии или КТ. При дивертикулярной болезни возможны повторная боль, чаще слева внизу, вздутие и изменение стула без системного воспаления. Эти жалобы перекрываются с СРК, поэтому врачу важно исключить рак, колит и другие причины. Дивертикулит обычно проявляется новой постоянной локальной болью и болезненностью, нередко лихорадкой и повышением воспалительных маркеров. Дивертикулы толстой кишки чаще являются псевдодивертикулами: через мышечный слой выпячиваются слизистая и подслизистая. Их появление связано не с одной причиной, а с возрастными изменениями стенки, моторикой, генетикой и образом жизни. Упрощённое объяснение только «нехваткой клетчатки» не отражает современное понимание. Эта статья касается преимущественно приобретённых дивертикулов толстой кишки. Дивертикулы других отделов пищеварительного тракта имеют свои особенности и не лечатся автоматически по тому же алгоритму. В разных рекомендациях границы термина «дивертикулярная болезнь» немного различаются, поэтому полезнее уточнить конкретную форму: случайная находка, хронические симптомы, острое воспаление или кровотечение. Перечень дивертикулов в протоколе колоноскопии сам по себе не является показанием к антибиотикам, госпитализации или операции.

• Дивертикулёз — анатомическая находка, а не автоматическая причина симптомов.
• Безболезненное значительное кровотечение может быть дивертикулярным и требует отдельной оценки.
• При правосторонних дивертикулах боль способна имитировать аппендицит.
• Осложнённый дивертикулит включает абсцесс, свободную перфорацию, свищ, стриктуру или обструкцию.
• Число прошлых эпизодов само по себе не определяет необходимость операции.
• Кровотечение из дивертикула может возникнуть без острого дивертикулита и требует отдельного диагностического подхода.

Периодическая боль, связанная с едой и облегчающаяся после стула или отхождения газов, возможна при симптомной дивертикулярной болезни, но неспецифична. Устойчивая болезненность в левой подвздошной области без лихорадки требует планового исключения других причин, особенно при изменении характера симптомов. При остром дивертикулите боль становится постоянной, может сопровождаться температурой, тошнотой, запором или диареей. Кровь не является главным диагностическим критерием воспаления. Внезапная сильная боль, защитное напряжение мышц живота, снижение давления или спутанность сознания заставляют думать о перфорации и сепсисе. Дивертикулярное кровотечение часто начинается внезапно и может быть безболезненным. Кровь бывает алой или тёмно-бордовой в зависимости от скорости и локализации. Даже если кровотечение остановилось, источник и риск нарушения кровообращения оценивает врач: дивертикулёз не исключает опухоль, ангиодисплазию и верхний источник. Сегментарный колит, связанный с дивертикулёзом, — отдельное воспалительное состояние слизистой, которое нельзя просто назвать повторным дивертикулитом. Для разграничения могут понадобиться эндоскопия и биопсии после оценки безопасности. При новом приступе важно сравнить боль с прежними эпизодами: другая локализация, кровь, похудение или анемия требуют пересмотра объяснения. Отсутствие высокой температуры не гарантирует лёгкое течение, особенно у пожилого человека или пациента, получающего препараты, подавляющие иммунитет.

• Синдром раздражённого кишечника (СРК) не вызывает абсцесс, свободный газ или стойкое системное воспаление.
• Колоректальный рак иногда имитирует дивертикулит, особенно при сужении и изменении стула.
• Ишемический колит чаще даёт внезапную боль и кровь.
• Мочевая инфекция, камень мочеточника и гинекологические заболевания могут локализоваться сходно.
• Клиническое предположение без ранее подтверждённого эпизода нередко нуждается в КТ.

При хронических симптомах диагноз основан на анамнезе, осмотре и подтверждении дивертикулов с исключением альтернатив. Используют колоноскопию, КТ-колонографию или другую визуализацию по показаниям, но исследование выбирают с учётом онкологического риска и перенесённого дивертикулита. При первом или тяжёлом предполагаемом остром дивертикулите контрастная КТ обычно лучше всего подтверждает воспаление и выявляет абсцесс, перфорацию и непроходимость. Колоноскопию в активной острой фазе не проводят рутинно из-за риска и низкой практической ценности; вопрос о ней решают после стихания воспаления. КТ-описание должно различать неосложнённое локальное воспаление и осложнения. Небольшие пузырьки газа рядом с кишкой, абсцесс, свободный газ, непроходимость или свищ имеют разное значение. Размер и доступность абсцесса влияют на выбор между антибиотиками, чрескожным дренированием и операцией. Неосложнённый эпизод у стабильного пациента иногда лечат амбулаторно, но такой план включает возможность пить, адекватное обезболивание, понятные признаки ухудшения и доступ к повторному осмотру. Абсцесс или нарушение проходимости меняют маршрут. После выздоровления необходимость колоноскопии зависит от осложнений, тревожных признаков, предыдущего качественного осмотра и актуальности скрининга. Подходы после первого неосложнённого эпизода различаются между руководствами; срок и необходимость следует зафиксировать индивидуально, а не назначать одинаковую процедуру после каждой боли слева.

• Дивертикулёз

  Дивертикулы без симптомов; антибиотики и операция не требуются.

• Хронические симптомы

  Боль и изменение стула связывают с дивертикулами только после оценки альтернатив.

• Острый дивертикулит

  Постоянная локальная боль и воспаление, подтверждаемое клиникой и часто КТ.

• Абсцесс

  Ограниченное скопление гноя может потребовать антибиотиков и чрескожного дренирования.

• Перфорация

  Свободный газ, перитонит и сепсис требуют срочной хирургической оценки.

• Кровотечение

  Часто внезапное и безболезненное; тяжесть определяют по гемодинамике и анализам.

• Колоноскопия

  Не проводится рутинно в острую фазу; необходимость после выздоровления зависит от осложнений, тревожных признаков и предыдущего обследования.

• Профилактика

  Сбалансированная пища, активность, отказ от курения и ограничение регулярных НПВП важнее запрета семечек.

• Когда началась боль, где расположена, постоянна ли она и чем отличается от прежних эпизодов.
• Есть ли температура, рвота, задержка газов, примесь крови или признаки обезвоживания.
• Был ли дивертикулит подтверждён КТ; выявляли ли абсцесс, свищ или сужение.
• Сколько эпизодов было и как они повлияли на питание, работу и качество жизни.
• Когда выполняли последнюю полную колоноскопию и насколько качественной была подготовка.
• Какие антибиотики, обезболивающие, гормоны и другие лекарства принимаете или принимали недавно.
• Есть ли иммуносупрессия, болезни почек, тяжёлые сопутствующие заболевания или операции на животе.
• Есть ли похудение, анемия, семейный риск рака и возможность быстро обратиться при ухудшении.

Людям с дивертикулёзом рекомендуют обычное сбалансированное питание с цельными злаками, овощами и фруктами, достаточное питьё при увеличении клетчатки и регулярную физическую активность. Нет необходимости исключать орехи, семечки, попкорн или кожуру фруктов только из-за дивертикулов. Системные антибиотики не лечат сам дивертикулёз и не должны назначаться повторно при каждой хронической боли без подтверждённого воспаления. При неосложнённом дивертикулите без антибиотиков можно вести лишь тщательно отобранного иммунокомпетентного, гемодинамически стабильного и неослабленного пациента, который переносит питьё, не имеет системной воспалительной реакции и может надёжно наблюдаться. При иммуносупрессии, клиническом ухудшении, высокорисковых данных КТ или осложнениях антибиотики необходимы как часть более широкого плана. После выздоровления хроническая боль не обязательно означает продолжающуюся инфекцию. Сохраняющееся воспаление, стриктура и опухоль исключаются объективно; если их нет, возможна повышенная чувствительность кишечника. Повторные курсы антибиотиков без подтверждения дивертикулита не улучшают эту ситуацию и создают собственные риски.

1. Как отличено текущее воспаление от просто найденных дивертикулов?
2. Есть ли по КТ абсцесс, перфорация, свищ, стриктура или обструкция?
3. Нужны ли мне антибиотики именно при этой тяжести и иммунном статусе?
4. Когда безопасно расширять питание после острого эпизода?
5. Нужна ли колоноскопия после выздоровления и когда её выполнить?
6. Какие лекарства повышают риск кровотечения или осложнений?
7. Есть ли реальные показания к консультации хирурга, кроме числа эпизодов?