Чем эрозивный гастрит опаснее обычного хронического гастрита?

В современной терминологии точнее говорить об эрозивной гастропатии, если преобладает повреждение слизистой без выраженного воспалительного инфильтрата. Эндоскоп видит плоские или приподнятые дефекты, иногда с налётом или следами крови. Эрозии не идентичны язвам: они ограничены слизистой и обычно заживают без глубокого рубца. Однако множественные острые эрозии способны стать источником клинически значимого кровотечения. Эрозия определяется глубиной, а не диаметром: даже широкий поверхностный дефект отличается от язвы, проникшей глубже мышечной пластинки слизистой. На практике эндоскопист оценивает дно, приподнятость, налёт и признаки недавнего кровотечения. Если описание неоднозначно, тактика должна учитывать возможность язвы и необходимость морфологии. Нестероидные противовоспалительные препараты, или НПВП, — группа обезболивающих и противовоспалительных средств, к которой относятся, например, ибупрофен и напроксен. Аспирин также способен повреждать слизистую, даже когда назначен в небольшой дозе для профилактики сосудистых событий. Наличие эрозий не означает, что назначение любого такого лекарства было ошибочным: врач сопоставляет пользу, желудочно-кишечный риск и возможность защиты. Самостоятельно заменять один НПВП другим или переходить на инъекции как на заведомо безопасный вариант нельзя.

• НПВП и аспирин нарушают защиту слизистой.
• Алкоголь и некоторые химические воздействия вызывают острое повреждение.
• При критическом состоянии шок, нарушения свёртывания и некоторые другие факторы повышают риск стрессового повреждения слизистой.
• Портальная гипертензивная гастропатия имеет иной механизм и вид.
• H. pylori может сосуществовать с эрозиями, но не объясняет каждую эрозию автоматически.
• Эрозии и хронический гастрит могут сосуществовать; один диагноз не исключает другой и не определяет риск без оценки причины.

Главное острое осложнение — кровотечение. Оно может быть скрытым с постепенным снижением гемоглобина или явным с рвотой кровью и чёрным стулом. Риск выше при антикоагулянтах, антиагрегантах, коагулопатии и тяжёлом общем состоянии. Боль не показывает глубину и риск: кровоточащие эрозии могут быть почти безболезненными, а выраженная диспепсия — без опасного повреждения. НПВП могут непосредственно раздражать слизистую, а также системно подавлять образование простагландинов, участвующих в её защите. Поэтому покрытая оболочкой таблетка или инъекция не устраняет риск. Он особенно высок у пожилых, при язве в анамнезе, высоких дозах, сочетании нескольких НПВП, антикоагулянтов, антиагрегантов и глюкокортикостероидов. Выявленная эрозия не обязательно является источником любой анемии или всей обнаруженной крови. Врач оценивает признаки свежего кровотечения, другие участки желудка и пищевода, возможные язвы и сопутствующие болезни. Потеря железа может иметь несколько причин. При острой кровопотере важны давление, пульс, сознание и повторные анализы, а не только первое значение гемоглобина. Антикоагулянты влияют на свёртывание; часть антиагрегантов, прежде всего аспирин, дополнительно повреждает слизистую. Поэтому эти группы нельзя считать одинаковыми по механизму желудочного риска.

• Рвота вида «кофейной гущи» может указывать на кровь, изменённую под действием желудочного содержимого.
• Мелена — чёрный липкий стул с характерным запахом.
• Слабость, учащённое сердцебиение и обморок при подозрении на кровотечение могут указывать на значимую кровопотерю.
• Хроническая микрокровопотеря может проявляться железодефицитной анемией.
• Эрозии у тяжёлого пациента оценивают в контексте всего состояния.

Хронический H. pylori-ассоциированный или аутоиммунный гастрит может не кровоточить, но со временем приводить к атрофии, кишечной метаплазии, дефициту железа и витамина B12 и повышенному риску некоторых опухолей. Эти риски не видны из одного слова «обычный». Следовательно, эрозии оценивают по текущему кровотечению и причине повреждения, а хронический гастрит — по причине и распространённости изменений, установленных при исследовании ткани. Стрессовые эрозии у реанимационного пациента не следует смешивать с «эрозиями от нервов» у амбулаторного человека. Речь идёт о физиологическом стрессе при шоке, полиорганной недостаточности, тяжёлой травме или ожоге. Профилактика в стационаре назначается по риску, потому что необоснованное кислотоснижение тоже имеет нежелательные эффекты. Сравнение «что опаснее» должно разделять ближайшие и отдалённые последствия. Небольшие эрозии после устранимого фактора могут зажить без продолжительного наблюдения. Напротив, выраженная атрофия и распространённая метаплазия требуют отдельной программы даже без боли и крови. Ни одна из находок не означает неизбежную опухоль. При сочетании эрозий с атрофией врач решает обе задачи: контролирует повреждение сейчас и оценивает будущий риск. Само слово «хронический» означает длительное течение, а не безобидность или невозможность лечения.

• Текущая кровоточивость

  Эндоскопист ищет активную кровь и признаки недавнего кровотечения.

• Глубина дефекта

  Эрозию отличают от язвы, проникающей глубже в стенку.

• НПВП и аспирин

  Даже инъекционная или кишечнорастворимая форма не устраняет системный риск повреждения.

• Антикоагулянты

  Могут усиливать кровотечение из уже повреждённой слизистой. Риск и необходимость продолжения оценивают индивидуально; самостоятельно прекращать жизненно важную терапию опасно.

• H. pylori

  Может сосуществовать с эрозиями и требует отдельного корректного тестирования.

• Портальная гипертензия

  Вызывает особую гастропатию, лечение которой отличается от кислотного повреждения.

• Критическое состояние

  Шок, нарушения свёртывания и хроническая болезнь печени повышают риск стрессового кровотечения у тяжёлого пациента. Профилактику назначают по показаниям.

• Хроническая атрофия

  Оценивается биопсией и имеет долгосрочный риск, не отражённый числом эрозий.

• Какие НПВП, аспирин, антиагреганты и антикоагулянты принимаете, в каких дозах и по какому поводу.
• Используете ли несколько обезболивающих, комбинированные средства от простуды или лекарства без рецепта.
• Были ли рвота кровью, чёрный стул, обморок, учащённое сердцебиение или нарастающая слабость.
• Есть ли язва или желудочно-кишечное кровотечение в прошлом.
• Выявляли ли H. pylori, как лечили инфекцию и был ли подтверждён результат.
• Есть ли заболевание печени, нарушения свёртывания, тяжёлая недавняя болезнь или пребывание в реанимации.
• Как часто употребляете алкоголь и с какими обстоятельствами совпало ухудшение.
• Какие биопсии и анализы уже выполнены, выявлены ли атрофия, анемия или дефицит железа.

Лечение не ограничивается кислотоснижением: необходимо устранить или уменьшить повреждающий фактор, если это возможно и безопасно. Любые изменения антитромботической терапии согласуют с назначившим врачом. Контрольная эндоскопия после эрозий необходима избирательно. Если устранён очевидный фактор, нет кровотечения и симптомы исчезли, повторное исследование может не изменить лечение. Оно важнее при сомнении между эрозией и язвой, сохраняющейся анемии, подозрительном участке или продолжающемся повреждающем факторе.

1. Это действительно эрозии или язвенные дефекты?
2. Есть ли признаки состоявшегося или продолжающегося кровотечения?
3. Какой фактор наиболее вероятно повредил слизистую?
4. Можно ли изменить НПВП или антитромботическую терапию безопасно?
5. Нужно ли проверить и лечить H. pylori?
6. Брались ли биопсии для оценки хронического гастрита и атрофии?
7. Нужна ли контрольная ЭГДС и какую задачу она решит?