Чем болезнь Крона отличается от язвенного колита?

При язвенном колите воспаление почти всегда включает прямую кишку и распространяется непрерывно на вышележащие отделы: от проктита до левостороннего или распространённого колита. Оно в основном ограничено слизистой, поэтому ведущими симптомами становятся кровь, диарея, ургентность и тенезмы. Болезнь Крона может поражать тонкую и толстую кишку, верхние отделы ЖКТ и перианальную область. Между воспалёнными сегментами возможна визуально нормальная ткань. Трансмуральное воспаление объясняет глубокие язвы, сужения, непроходимость, внутренние и наружные свищи, флегмоны и абсцессы. Распределение воспаления меняется под действием лечения. Ректальная терапия может создать участок заживления в прямой кишке при язвенном колите, а системная терапия — мозаичную остаточную активность. Поэтому патоморфологу и эндоскописту необходимо знать, какие препараты и как долго получал пациент. Термин «трансмуральное» означает, что воспаление может затрагивать всю толщину стенки. Свищ — патологическое сообщение между кишкой и соседним органом или кожей, абсцесс — ограниченное скопление гноя, стриктура — устойчивое сужение просвета. Эти особенности помогают понять осложнения болезни Крона, но не означают, что они возникнут у каждого пациента. При язвенном колите тяжёлое воспаление тоже бывает опасным и может приводить к расширению кишки, кровотечению или перфорации.

• Кровянистая диарея типичнее для активного язвенного колита, но возможна и при болезни Крона толстой кишки.
• Боль в правой нижней части живота и потеря веса чаще направляют поиск к терминальному илеиту.
• Перианальный свищ или абсцесс существенно повышает вероятность болезни Крона.
• Токсическая дилатация и тяжёлое массивное кровотечение возможны при тяжёлом колите.
• Суставные, кожные, глазные и проявления со стороны печени и желчных протоков встречаются при обоих заболеваниях.
• После лечения характер распределения воспаления может измениться, поэтому прежние протоколы и биопсии особенно полезны.

«Пропуски» не всегда автоматически означают болезнь Крона: лечение язвенного колита, воспаление вокруг аппендикса и технические особенности осмотра могут создавать нетипичную картину. Поверхностное воспаление терминального отдела при тяжёлом панколите также не равно полноценной илеальной болезни Крона. Гранулёмы вне разрушенных крипт поддерживают болезнь Крона, но выявляются далеко не во всех биопсиях. Напротив, отсутствие гранулём её не исключает. Серологические антитела не обладают достаточной точностью, чтобы самостоятельно подтвердить или отвергнуть конкретный тип ВЗК. Трансмуральность болезни Крона означает, что нормальная слизистая после лечения не всегда равна полному контролю стенки и внекишечных осложнений. Напротив, при язвенном колите основной подтверждённой мишенью остаётся эндоскопическое улучшение слизистой. Формирующаяся концепция трансмурального ответа при Кроне дополняет, но пока не отменяет клинические и эндоскопические цели. Нет единственного анализа, который гарантированно различит два заболевания. Важна согласованность данных: где начались изменения, какие отделы поражены, что видно в биопсиях и есть ли осложнения за пределами слизистой. Положительный анализ на отдельные антитела не заменяет эту оценку. Также не следует считать любой свищ доказательством болезни Крона: у него бывают другие причины. Особенно тщательно диагноз уточняют перед необратимой операцией, поскольку выбор реконструкции и последующее наблюдение могут существенно различаться.

• Инфекция способна имитировать обе формы и должна быть исключена.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут вызывать язвы тонкой и толстой кишки.
• Ишемия, дивертикулярный и лекарственный колит имеют другие лечебные подходы.
• Гистологу важны биопсии из нескольких сегментов до начала или на фоне известного лечения.
• При неполном наборе признаков корректен временный термин «ВЗК-неклассифицированное».

Илеоколоноскопия с сегментарными биопсиями оценивает прямую, ободочную и терминальную подвздошную кишку. Эндоскопист описывает распределение, язвы, сужения и проходимость; патоморфолог — признаки хронического и активного воспаления. При подозрении на болезнь Крона нужна визуализация тонкой кишки с оценкой стенки и окружающих тканей — МР-энтерография, КТ-энтерография или экспертное кишечное УЗИ. Эти методы оценивают стенку и осложнения в окружающих кишку тканях, недоступные обычной эндоскопии. Капсула может обнаруживать мелкие поражения, но при вероятной стриктуре сначала оценивают проходимость. ВЗК-неклассифицированное применяют к хроническому колиту, который нельзя уверенно отнести к язвенному колиту или болезни Крона по имеющимся данным. «Неопределённый колит» в строгом патоморфологическом употреблении чаще относится к оценке удалённой толстой кишки. Точная терминология особенно важна перед формированием илеоанального резервуара. Врач обычно описывает не только название заболевания, но и его локализацию, активность и осложнения. При болезни Крона отдельно отмечают сужения и проникающие осложнения, при язвенном колите — протяжённость поражения толстой кишки. Активность сегодня и общий риск неблагоприятного течения — разные характеристики. Даже при небольшом числе жалоб могут требоваться лечение и мониторинг, если имеются объективные изменения. И наоборот, сохраняющаяся боль при ремиссии не должна автоматически приводить к усилению иммуносупрессии без поиска её причины.

• Распределение

  Язвенный колит обычно непрерывен от прямой кишки; Крон чаще сегментарен и может обходить участки.

• Глубина

  Язвенный колит преимущественно слизистый, болезнь Крона трансмуральна.

• Тонкая кишка

  Значимое протяжённое поражение тонкой кишки поддерживает болезнь Крона и требует энтерографии.

• Перианальная область

  Сложные свищи и абсцессы характернее для болезни Крона.

• Стриктуры

  Сужение бывает при болезни Крона и других заболеваниях. Стриктура при язвенном колите особенно требует исключения опухоли.

• Гистология

  Оценивает хронические изменения и активность; гранулёмы могут поддержать болезнь Крона, но встречаются не всегда и требуют исключения других причин.

• ВЗК-неклассифицированное

  Корректный рабочий диагноз, когда признаки хронического колита не позволяют уверенно выбрать тип.

• Операция

  Проктоколэктомия меняет естественное течение язвенного колита, но резекция не излечивает болезнь Крона.

• Где и когда началась боль, как менялись частота, форма стула и примесь крови.
• Были ли ночные симптомы, лихорадка, анемия, потеря веса или ограничения питания.
• Возникали ли свищи, гнойные выделения, абсцессы или операции около ануса.
• Есть ли эпизоды вздутия, рвоты и задержки газов, особенно после еды.
• Какие отделы кишечника уже исследованы, где брали биопсии и какие диагнозы обсуждались.
• Какие лекарства принимались перед эндоскопией и гистологией, каков был ответ.
• Перенесённые операции на кишечнике, их объём, результаты исследования удалённой ткани.
• Курение, семейный анамнез ВЗК, симптомы со стороны суставов, кожи, глаз и желчных протоков.

Часть противовоспалительных и биологических препаратов применяется при обоих заболеваниях, но эффективность отдельных средств, путь введения и роль местной терапии различаются. При язвенном проктите важны ректальные формы, тогда как изолированная болезнь тонкой кишки требует иной доставки и контроля. Удаление всей толстой кишки, включая прямую, устраняет кишечный очаг язвенного колита, но не отменяет все внекишечные риски и возможность воспаления сформированного резервуара. При болезни Крона операция лечит осложнение или ограниченный сегмент, но не излечивает иммунное заболевание и не исключает рецидив в другом месте. При планировании операции различие принципиально: резервуар из тонкой кишки после проктоколэктомии может быть подходящим вариантом при язвенном колите, но при болезни Крона связан с большим риском осложнений и утраты функции резервуара. Перед необратимой операцией сомнительную классификацию пересматривают мультидисциплинарно.

1. Какие признаки в моих данных говорят за каждый из двух диагнозов?
2. Осмотрена ли терминальная подвздошная кишка и взяты ли сегментарные биопсии?
3. Нужно ли пересмотреть гистологию у патоморфолога, специализирующегося на ЖКТ?
4. Исследована ли тонкая кишка и исключены ли стриктуры, свищи и абсцессы?
5. Как классификация меняет выбор препарата и способ его применения?
6. Как будут отдельно контролироваться симптомы и объективное воспаление?
7. Повлияет ли диагноз на вид операции и наблюдение после неё?