ЭРХПГ — МедОко
Методы диагностики Основано на клин. рекомендациях Информационный материал

ЭРХПГ

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) сочетает эндоскопию и рентгеноскопию. Дуоденоскоп с боковым обзором проводят в двенадцатиперстную кишку к большому сосочку — участку, где обычно открываются общий желчный и главный панкреатический протоки. Через него катетером получают доступ к выбранному протоку, вводят контраст и выполняют необходимые вмешательства. Сегодня ЭРХПГ используют преимущественно для лечения, а не первичного получения изображения.

ЭРХПГ имеет более высокий риск осложнений, чем обычная гастроскопия: возможны панкреатит, кровотечение, инфекция, перфорация и реакции на седацию. Поэтому диагноз стараются предварительно уточнить УЗИ, МРХПГ, КТ или ЭУС, а процедуру выполняют, когда вероятная лечебная польза оправдывает риск. Сфинктеротомия — рассечение мышечного сфинктера у выхода протока, стент — небольшая трубка для поддержания оттока. При остром билиарном панкреатите без холангита и сохраняющейся обструкции срочная ЭРХПГ нужна не автоматически: показания определяют по клинической картине.

Подготовка к ЭРХПГ: пациент, медицинская команда в защитных фартуках, эндоскопическая стойка и С-дуга; экраны в режиме ожидания
Иллюстрация подготовки в рентгенэндоскопическом кабинете для ЭРХПГ: пациент находится на процедурном столе, команда использует эндоскопическое оборудование и С-дугу для рентгеноскопического контроля. Конкретное положение пациента, способ анестезии и инструменты выбирают индивидуально. Экраны находятся в режиме ожидания; изображение не показывает канюляцию или анатомию протоков.

Главное о диагностике

Основной метод
Эндоскопия и рентгеноскопия
Доступ к протоку получают через двенадцатиперстную кишку; сегодня метод применяется преимущественно для лечения.
Что оценивают
Протоки и результат лечения
Уточняют препятствие оттоку, извлекают камни, устанавливают стенты и оценивают восстановление дренирования.
Подготовка
Голодание и план безопасности
Согласуют лекарства, анестезию, профилактику осложнений и наблюдение; самостоятельно препараты не отменяют.
Другие исследования
МРХПГ, ЭУС, УЗИ, КТ
Неинвазивные методы или ЭУС помогают обосновать вмешательство и избежать ненужной диагностической ЭРХПГ.

Как проходит диагностика

  1. Подтверждение лечебного показания

    Перед ЭРХПГ анализируют УЗИ, МРХПГ, КТ или ЭУС, клинические симптомы и лабораторные показатели. Обсуждают альтернативы, вероятность успеха, риск панкреатита, кровотечения, инфекции и необходимость повторных вмешательств.

    Принцип: не выполнять инвазивную процедуру только ради изображения протоков

  2. Анестезия и позиционирование

    Пациента размещают на животе, полубоком или в другом безопасном положении. Анестезиологическая команда контролирует дыхательные пути, пульс, давление и насыщение кислородом; используется рентгенозащита.

    Условия: специализированная эндоскопическая рентгеноперационная

  3. Канюляция и холангиография

    Дуоденоскоп с боковой оптикой подводят к большому сосочку, тонким катетером и проводником входят в нужный проток, вводят ограниченное количество контраста и получают рентгеновские изображения.

    Техника: селективная проводниковая канюляция снижает ненужную травму

  4. Лечебный этап и наблюдение

    По показаниям выполняют сфинктеротомию, извлечение камня, расширение стриктуры, цитологию/биопсию или установку стента. После процедуры наблюдают за признаками панкреатита, кровотечения, холангита, перфорации и осложнений седации.

    Результат: восстановление оттока и чёткий план контроля стента

Когда нужна плановая или срочная диагностика

Плановая диагностика

Плановую ЭРХПГ выполняют при подтверждённой или высоковероятной патологии, которую можно лечить через эндоскопический доступ.

  • Камень общего желчного протока, требующий эндоскопического извлечения.
  • Доброкачественная или злокачественная стриктура с необходимостью дренирования, стентирования или получения материала.
  • Утечка желчи после операции или травмы, которую можно закрыть снижением давления и стентированием.
  • Отдельные заболевания панкреатического протока с обструкцией, камнями или утечкой по решению экспертной команды.
  • Замена или удаление ранее установленного пластикового или съёмного стента в запланированный срок.

Срочная оценка

При остром холангите или сохраняющейся билиарной обструкции может потребоваться срочное дренирование; сроки определяются тяжестью и стабилизацией пациента.

  • Желтуха с лихорадкой, ознобом, болью и признаками системной инфекции.
  • Падение давления, спутанность сознания, редкое мочеиспускание или другие признаки септического шока на фоне обструкции.
  • После ЭРХПГ — новая или усиливающаяся постоянная боль в верхней части живота, особенно с тошнотой и рвотой.
  • Кровавая рвота, чёрный стул, обморок, нарастающая слабость или сгустки крови после сфинктеротомии.
  • Лихорадка, озноб и повторная желтуха после установки стента — возможна инфекция или нарушение дренирования.
  • Одышка, боль в груди, выраженное вздутие или резкая боль при движении — возможное осложнение, требующее срочной оценки.

Подготовка к обследованию и его результат

Как подготовиться

  • Не ешьте и не пейте в течение интервала, указанного эндоскопическим и анестезиологическим отделением.
  • Сообщите обо всех лекарствах, особенно антикоагулянтах, антиагрегантах и нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП), а также о реакциях на контраст или НПВП и болезнях почек, сердца и лёгких. Самостоятельно ничего не отменяйте.
  • Предоставьте МРХПГ, КТ, ЭУС, УЗИ и лабораторные показатели билирубина, холестаза, воспаления и свёртывания.
  • Уточните план профилактики пост-ЭРХПГ-панкреатита и антибиотиков: меры применяются по показаниям и противопоказаниям.
  • Организуйте сопровождение и заранее узнайте, будет ли амбулаторная выписка или наблюдение в стационаре.

Что должно быть в результате

  • Исходное показание, анатомия сосочка и протоков, сложность и успешность селективной канюляции.
  • Холангиографические/панкреатографические находки: уровень и причина обструкции, камни, утечка или стриктура.
  • Перечень вмешательств: сфинктеротомия, баллонная экстракция, литотрипсия, дилатация, щёточная цитология, биопсия или дренирование.
  • Для каждого стента — проток, уровень, материал и размер, а также обязательный срок удаления, замены или контроля.
  • Выявленные осложнения, проведённая профилактика, режим после вмешательства и симптомы, требующие немедленной медицинской оценки.

Какие методы могут применяться

  • МРХПГ

    Неинвазивно картирует протоки и часто используется до ЭРХПГ, но не удаляет камни и не устанавливает стенты.

  • Эндоскопическое УЗИ

    Уточняет небольшие камни и опухоли и помогает избежать ненужной ЭРХПГ при сомнительном диагнозе.

  • Эндоскопическая сфинктеротомия

    Рассечение сфинктера облегчает извлечение камней и доступ к протоку, но повышает риск кровотечения и перфорации.

  • Баллонная экстракция и корзина

    Инструменты извлекают камни после получения доступа; крупные или трудные камни могут потребовать литотрипсии.

  • Билиарное или панкреатическое стентирование

    Восстанавливает отток или закрывает утечку; пластиковые и часть металлических стентов требуют планового удаления или замены.

  • Чрескожное или ЭУС-направленное дренирование

    Рассматривается в экспертном центре, если обычная ЭРХПГ неуспешна или анатомически невозможна.
Коротко о главном

Частые вопросы об ЭРХПГ

Короткие ответы о диагностике, панкреатите, стентах и наблюдении после процедуры.

Источники